Transcript severe cutaneous adverse drug reactions

SCAR
severe cutaneous adverse drugreactions
LoekdeJong
AIOSziekenhuisfarmacie
Casus
• meisje3jr
• ALL(diagnose)
• BehandelingvolgensALL-11protocol
• D1opnameICivm sepsis/SIRS
• vanafD1vochtproblematiekwaarvoorfurosemide
Dag3
Beschrijvingwond
Beschrijvingfoto&wond:"Decubitus"onderrugrechtsmetblaarenroodheid
Houdingpatient:linkerzij.
Dag4
TEN(toxischeepidermale
necrose)?
Verdachtemiddelen:
- furosemide à continueren
- metronidazol à piptazo
- haloperidol à stop
Dag5
Consultdermatoloog:
• klinischebeeldpastnietbijTEN,
ontbrekenslijmvliesafwijkingenen
gelokaliseerdebullae.EchterTEN
niet100%uittesluiten
• biopt afnemen
• furosemide vanlevensbelang,
indienTENvanfuro echterstoppen
vanlevensbelang
D10
Huidbeeldnietverergerd.
“Biopt laatgeenduidelijkenecrosevandeepidermiszienzoalsbijTEN;
daarnaastgeentypischerytheem engeenmucosale betrokkenheid.
Toxicodermie danweleenEEM(erythema exudativum multiforme)spectrum
inbredezinlijktmeerbijdithuidbeeldtepassen.Ookviraleofbacteriële
infectiekantrigger zijn;hoeftnietdemedicatietezijn.Indienfurosemide
noodzakelijkzekerweerintroduceren (ondernauwecontrolehuidbeeld
uiteraard)“
Opbasisvanhuidigebeeldenhistologiegeendefinitievediagnosetestellen.
InmiddelspositievebloedkweekmetS.aureus gevonden.
à Furosemide wordtweergestartvanwegevochtproblematiek
D12
Uitbreidingerosief oppervlakenroodheidhuid.
Diagnose:bulleuze toxicodermie dd EEM/TENbeeld
Meestwaarschijnlijkemedicamenteuzeoorzaak:furosemide
DermatologieUMCGinconsultgevraagd:meebeoordelenfoto’s
- Opnieuwafnemenhuidbiopt (groter)
D13
• geenaanvullendebevindingentov eerderebiopt
• furo stopivm beruchtecorrelatieTEN
• startmannitol
• startdexa pulse therapie
• Conclusie:bulleuze toxicodermie danwelEEM/TENbeeldopbasisvanmeest
waarschijnlijkfurosemide
Furosemide
vervolg
• Huidbeeldrustiger
• Echterpersisterendevocht- eninfectieuze
problematiek
à Starttolvaptan
à vermijdenmedicatiemet
sulfonamidegroep!!!
Achtergrondallergischereactie
Type
Mechanisme
Kenmerken
Geneesmiddelen
TypeI
Acute IgE
gemedieerde reactie,
mestcellenen/of
basofielen
Komtvaakvoor,snelna
start,eerdereexpositie,
urticaria,exantheem,
pruritus,dyspnoe,
anafylaxie
Β-lactams,
quinolonen,Lasparaginase,
cisplatine
TypeII
vertraagdereactie
doorantistof(veelal
IgG)gemedieerde
celdooden
complementactivatie
Hemolytische anemie,
trombopenie,neutropenie,
mildtotzeerernstig.Vrij
zeldzaam; hogedosis,
langduriggebruik
Β-lactams,
nitrofurantoïne,
rifampicine,
tetracycline,
cisplatine
Achtergrondallergischereactie
Type
Mechanisme
Kenmerken
TypeIII
vertraagdereactie
Serumziekte,vasculitis,
doorimmuuncomplex drugfever,Vrijzeldzaam;
depositie(IgG)
hogedosis,langdurig
gebruik
B-lactams,
quinolonen,
sulfonamides,
allopurinol,
carbamazepine
TypeIV
vertraagdeT
celgemedieerde
reactie
Antibiotica,
lokale
anesthetica,antiepileptica,
barbituraten
Vertraagdoptredende
huidreacties,ernstige
exfoliatieve dermatitis
(SJS/TEN), rash,koorts,
multi-orgaanfalen, DRESS,
AGEP
Geneesmiddelen
SCAR
• SJS/TEN
• AGEP
• DRESS
Diagnosestellingcomplexà vaakpathologische
diagnostiek
SJS/TEN
• gegeneraliseerdeexfoliatieve aandoening
• slijmvliezenaangedaan(veelalerosieve laesies)
• epidermale necrose
• oogcomplicaties
• 80%medicamentgeïnduceerd
• klinischeverschijnselenSJSenTENgoeddeelsidentiek
Huidoppervlak
aangedaan
Mortaliteit
SJS
<10%
5-10%
SJS/TEN
10-30%
TEN
>30%
Tientallenprocenten
RisicofactorenSJS/TEN
• doormakenvan(meestvirale)infecties
• HIV-positief
• Genetischefactoren(HLA-varianten,polymorfismen inN-acetylering)
• SLE
• maligniteiten ?
Andereoorzaken
• reactieopMO’s
• fulminantverlopendeinfectie,metEEM (Erythema exudativum
multiforme)
• specifiekereactiesopbepaaldebacteriën(staphylococcal scaded skin
syndrome)
• maligniteiten
• OnderscheidmetandereSCAR’s complexennietaltijdeenduidig
(misclassificatieinpublicaties?)
Acutegeneralised exanthematous
pustulosis (AGEP)
• primairpustuleuze huidaandoening
• geneesmiddelreacties(90%)
• aminopenicillines,sulfonamide-antibiotica,
quinolonen,hydroxychloroquine,terbinafine
endiltiazem
• klinischbeeld:sterielepustels indegrotere
lichaamsplooien(liezen,nek,oksels),romp
enbovensteextremiteiten,vaakgepaard
metgevoelensvanjeuken/ofbranderigheid
vandehuid.Gezichtsoedemen,oedemen
vandehanden,purpuraenvesikels kunnen
voorkomenbijeruptiesvanAGEP.
drugrash,eosinophilia and
systemicsymptoms(DRESS)
• systemische verschijnseleneencentralereplaats
• presentatie:koorts,lymfadenopathieën eneenin
eersteinstantieprimairmorbiliform huidbeeld,zich
verspreidendvanuithetgezichtenhetbovenste
deelvanderomp
• hepatitis,artralgieën,interstitiële nefritis en
hematologischeafwijkingen,waarbijeosinofilie het
meestprominentis
• langerelatentietijd2-8wkn
Literatuur
1.Valeyrie-Allanore L,Sassolas B,Roujeau JC.Drug-induced skin,nail andhair disorders.DrugSaf 2007;30(11):1011-30.
2.Mockenhaupt M.Severe drug-induced skinreactions:clinical pattern,diagnostics andtherapy.JDtsch Dermatol Ges.
2009;7(2):142-60.
3.Letko E,Papaliodis DN,Papaliodis GN,Daoud YJ,AhmedAR,Foster CS.Stevens-Johnson syndrome andtoxic epidermal
necrolysis:areview oftheliterature.AnnAllergy Asthma.Immunol.2005;94(4):419-36.
4.Mockenhaupt M,Viboud C,Dunant A,Naldi L,Halevy S,Bouwes Bavinck JN,Sidoroff A,Schneck J,Roujeau JC,Flahault A.
Stevens-Johnson syndrome andtoxic epidermal necrolysis:assessment ofmedication risks with emphasis on recently
marketed drugs.TheEuroSCAR-study.JInvest.Dermatol 2008;128(1):35-44.
5.Halevy S.Acutegeneralized exanthematous pustulosis.Curr.Opin.Allergy Clin Immunol.2009;9(4):322-8.
6.Sidoroff A,Dunant A,Viboud C,Halevy S,Bavinck JN,Naldi L,Mockenhaupt M,FagotJP,Roujeau JC.Riskfactorsfor acute
generalized exanthematous pustulosis (AGEP)-results ofamultinationalcase-control study (EuroSCAR).BrJDermatol
2007;157(5):989-96.