Transcript aanmeldformulier 2017 • 2018

Beekdal Lyceum
(026) 320 98 20
Bernhardlaan 49
[email protected]
6824 LE Arnhem
www.beekdallyceum.nl
Leerjaar:
aanmeldformulier 201 7 • 201 8
havo / vwo *
C
D
S
T *
Stamnr:
G E G EV E N S L E E R L I N G
Door administratie in te vullen:
Achternaam:
Burgerservicenr.:
Beslissing toelatingscommissie:
Voornamen:
Roepnaam:
Geslacht:
man
wel / niet aangenomen
vrouw
Actie:
Adres:
Postcode:
Woonplaats:
Gemeente:
Telefoon:
Geheim nummer:
ja
Geboortedatum:
Geboorteland:
Geboorteplaats:
Geboortegemeente:
nee
Ontvangst d.d.:
Nationaliteit(en):
Indien niet in Nederland geboren, datum aankomst in Nederland:
Bevestiging d.d.:
G E G EV E N S O U D E R ( S) / V E R ZO R G E R ( S)
De leerling woont bij: ouder(s)/ verzorger(s)
vader
Ouderlijk gezag:
beide ouders
moeder
Debiteur:
ouder 1
vader
moeder
zelfstandig
Kopie paspoort / ID-kaart /
uittreksel GBA: ja / nee
verzorger(s)
Indien de leerling bij één ouder woont, ook post zenden aan andere ouder:
ja
nee
Stukken gescand:
G E G EV E N S O U D E R 1
Naam en voorletter(s):
m/v *
Dyslexie / Dyscalculie /
andere verklaring*
1
Adres :
Postcode1:
Woonplaats1:
Telefoon1:
Telefoon mobiel: 06
Beroep:
Verwerkt verklaring in Magister:
ja / nee
Nationaliteit(en):
E-mail:
G E G EV E N S O U D E R 2
Naam en voorletter(s):
m/v *
Info opgevraagd bij herkomstschool d.d.:
Adres1:
Postcode1:
Woonplaats1:
Telefoon1:
Telefoon mobiel: 06
Beroep:
Info ontvangen herkomstschool d.d.:
Nationaliteit(en):
E-mail:
1 Alleen invullen bij afwijking van ‘gegevens leerling’
* Doorhalen wat niet van toepassing is
1
Beekdal Lyceum
(026) 320 98 20
Bernhardlaan 49
[email protected]
6824 LE Arnhem
www.beekdallyceum.nl
aanmeldformulier 201 7 • 201 8
L E E R L I N G S C H R I J F T Z I C H I N VO O R
leerjaar 1
leerjaar 2
leerjaar 3
havo / vwo*
havo / vwo*
havo / vwo*
Accent Sport
Accent Sport
havo Accent Cultuur
vwo Accent Cultuur
Accent Cultuur
Accent Cultuur
havo Accent Sport
vwo Accent Sport
Topsport
Topsport
havo Topsport
vwo Topsport
Dans
Dans
havo Dans
vwo Dans
leerjaar 4
leerjaar 5
leerjaar 6
havo / vwo*
profiel*
havo / vwo*
profiel*
vwo*
havo
ng
havo
ng
vwo
ng
havo Topsport
nt
havo Topsport
nt
vwo Topsport
nt
havo Dans
em
havo Dans
em
vwo Dans
em
vwo
cm
vwo
cm
vwo Topsport
vwo Topsport
vwo Dans
vwo Dans
profiel*
cm
DA N S / TO P S P O RT ( U I T S LU I T E N D VO O R L E E R L I N G E N D I E Z I C H A A N M E L D E N VO O R DA N S O F TO P S P O RT )
Is de leerling aangemeld en toegelaten op de Dansacademie?
nee
ja, datum:
Heeft de leerling een topsportstatus aangevraagd (via Topsport Gelderland)?
nee
ja, datum:
Welke topsport beoefent de leerling:
G E G EV E N S S C H O O L VA N H E R KO M S T
Huidige basisschool / vo school *:
Straat en huisnummer:
Postcode en plaats:
Telefoon:
Naam leerkracht groep 8 / mentor:
E-mail:
Mobiel nummer:
Welke klas(sen) gedoubleerd:
Aantal jaren (basis)onderwijs in Nederland:
Huidige klas:
Heeft de leerling een rugzak/ondersteuningsbehoefte (gehad)?
* Doorhalen wat niet van toepassing is
ja
nee
2
Beekdal Lyceum
(026) 320 98 20
Bernhardlaan 49
[email protected]
6824 LE Arnhem
www.beekdallyceum.nl
aanmeldformulier 201 7 • 201 8
S C H O O L A DV I E S, T E S T E N , B I J ZO N D E R H E D E N
– Wat was het schooladvies bij het verlaten van de basisschool:
– Is de leerling ook op een andere school aangemeld?
nee
havo
havo-vwo
vwo
ja, naam school:
– Zijn er testresultaten of gegevens beschikbaar, die niet ouder zijn dan twee jaar en voor de school van belang kunnen zijn?
Toelichting:
B I J ZO N D E R H E D E N , O P M E R K I N G E N VA N B E L A N G VO O R D E S C H O O L ( B I J VO O R B E E L D OV E R G E ZO N D H E I D)
Dyslexie (deskundigenverklaring meezenden)
Dyscalculie (deskundigenverklaring meezenden)
ADHD / ADD (deskundigenverklaring meezenden)
Aan autisme verwante stoornissen (deskundigenverklaring meezenden)
– Is er sprake van een rugzakje?
nee
ja:
– Overige (medische) bijzonderheden:
IDENTITEITSBEWIJS EN ANDERE DOCUMENTEN
– Is de leerling niet in Nederland geboren en verblijft hij / zij korter dan twee jaar in Nederland?
ja
nee
• Als het antwoord ja is, beantwoord dan de volgende vraag.
– Is een kopie uittreksel/registratieformulier COA met daarop de datum van aankomst in Nederland van leerlingen
die niet in Nederland geboren zijn en korter dan twee jaar in Nederland veblijven, bijgevoegd?
– Is de leerling in het bezit van een GelrePas?
ja
– Is een kopie GelrePas van de leerling toegevoegd?
ja
nee
nee
ja
nee
D O O R O N D E RT E K E N I N G VA N D I T F O R M U L I E R G EV E N O U D E R S / V E R ZO R G E R S TO E S T E M M I N G
– Om aanvullende inlichtingen in te winnen bij de vorige school van de leerling.
– Om de verstrekte gegevens op te nemen in het leerlingendossier/leerlingvolgsysteem ten behoeve van een goede
begeleiding van de leerling.
– Voor het afnemen van aanvullende testen en/of het doen van aanvullende observaties, indien de school dat nodig
acht voor het vaststellen van de behoefte aan extra ondersteuning van de leerling.
– Om beeldmateriaal van de leerling te mogen plaatsen op de website of in publicaties van de school. –
nee
B I J I N Z E N D I N G VA N D I T F O R M U L I E R E E N KO P I E VA N PA S P O O RT O F I D - K A A RT M E E Z E N D E N
Plaats en datum:
* Doorhalen wat niet van toepassing is
Handtekening:
3