Transcript Corso di formazione: “Medical Humanities per una

FNOMCEO
Corso di formazione: “Medical Humanities per una nuova educazione alle cure”
Data: 11 marzo - 18 marzo - 1 aprile - 8 aprile 2017
Ora: dalle ore 9.00 alle ore 12.30
Sede: presso OMCeO Verona
Modulo di richiesta di ammissione al corso
Inviare entro il 25 febbraio 2017 a: [email protected]
Generalità del richiedente:
Cognome…………………………………………………………
Nome……………………………………………………………..
Data di nascita…………………………………………………
Stato di Formazione/Professione:
Studente:specificare anno…………………………………………………………………………………………………
Medico specializzando: specificare disciplina:…………………………………………………………………..
Medico di medicina generale:specificare anni di attività:………………………………………………..
Medico Specialista:specificare disciplina………………………………………………………………………..
Infermiere: specificare settore di attività…………………………………………………………………………..
Altre professioni sanitarie: specificare……………………………………………………………………………...
Altro: specificare……………………………………………………………………………………………………………….
Recapito:
e-mail:……………………………………………………………
telefono:……………………………………………………….
Nota: il numero massimo di partecipanti al corso è di 40. I partecipanti saranno selezionati in base
all’ordine di arrivo delle richieste di ammissione e tenendo conto di criteri che possano garantire la
partecipazione attiva di persone motivate, differenziate per età, livello di formazione ed esperienza
professionale.