Transcript PERIOPERATIVE ITALIAN SOCIETY - P.O.I.S. ERAS Italian Chapter

PERIOPERATIVE ITALIAN SOCIETY - P.O.I.S.
ERAS Italian Chapter
SCHEDA DI ADESIONE
1. Dati personali
Nome
Cognome
Tel. / Mobile
Data di nascita
Fax
Indirizzo e-mail
2. Ospedale di Appartenenza
Nome
Indirizzo /Reparto
Tel.
Fax
3. Qualifica
Tipo
Specializzazione
Esperienze Professionali - Rapporti Societari
Sei socio delle seguenti Società Scientifiche:
□SINPE □SITI □Altro (specificare)………………………………………………….
4. RAPPORTI PERSONALI CON LA SOCIETA’ POIS-ERAS
PARTECIPAZIONE A (specificare):
GRUPPI DI STUDIO
NETWORK REGISTRO PER PATOLOGIA……………………….
PARTECIPARE-ORGANIZZARE UN CORSO ERAS PRESSO LA TUA SEDE
IMPLEMENTARE UNA TASK-FORCE AZIENDALE
Si autorizza il trattamento dei dati personali ai sensi del D.L. n. 196/03
Data
Firma …………………………………….
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