Transcript Modulo per l`iscrizione ai servizi Don Milani(Pdf Kb 47)

PRIMARIA DON MILANI FERRARA - ANNO SCOLASTICO 2016/2017
RICHIESTA DI ISCRIZIONE AL INFRA e POST SCUOLA / DOPO SCUOLA GESTITO
DALL’ASSOCIAZIONE ACLI LADYBUG / CAMALEONTE
ADESIONE AL COMITATO GENITORI SCUOLA PRIMARIA DON MILANI FERRARA
DICHIARAZIONE DI RESPONSABILITA’PER AFFIDO DI MINORE ALL’ ASSOCIAZIONE ACLI LADYBUG
/ CAMALEONTE
DELEGA AL RITIRO DEL / DEI MINORI PER I SERVIZI INFRA E POST SCUOLA E DOPO SCUOLA
IL/LA SOTTOSCRITTO/A………………………………………………NATO/A IL…………………….
A………………………………..PROV. …………………. COD. FISC……………………………………..
RESIDENTE A ………………………………….VIA ………………………………………..N. …………..
TELEFONO FISSO………………………..CELL…………….MAIL………………………………………..
QUALE GENITORE/TUTORE DEL MINORE
COGNOME E NOME…………………………………………..CLASSE DI ISCRIZIONE ……………
LUOGO E DATA DI NASCITA………………………………………………………………………………
RESIDENZA………………………………………………………………………………………………………
RICHIEDE L’ISCRIZIONE DEL SUDDETTO MINORE AL POST-SCUOLA GESTITO DALLA ASSOCIAZIONE ACLILADYBUG PRESSO LA SCUOLA PRIMARIA DON MILANI DI FERRARA PER L’ANNO SCOLASTICO 2016/2017
A TALE SCOPO DICHIARA
1) DI AVERE PRESO VISIONE DELLO STATUTO DEL COMITATO DEI GENITORI E DEL REGOLAMENTO DI
ACCESSO AL POST SCUOLA E DI ACCETTARNE INTEGRALMENTE E SENZA RISERVE IL CONTENUTO.
2) DI AFFIDARE, SOTTO LA PROPRIA RESPONSABILITA’, L’ASSISTENZA E LA SORVEGLIANZA DEL MINORE
AGLI OPERATORI DELL’ASSOCIAZIONE ACLI-LADYBUG, INCARICATI DELLA GESTIONE DELL’INFRA E
POST SCUOLA PER L’ANNO SCOLASTICO 2016/2017, PRESSO I LOCALI DELLA SCUOLA DON MILANI.
3) DELEGA AL RITIRO DEL MINORE PRESSO GLI OPERATORI DEL SERVIZIO INFRA E POST SCUOLA LE
SEGUENTI PERSONE (MAX 4):
1) COGNOME E NOME……………………………………………
DATA E LUOGO DI NASCITA……………………………………
RESIDENZA…….……………………………………………………
RECAPITO TELEFONICO ………………………
1) COGNOME E NOME……………………………………………
DATA E LUOGO DI NASCITA……………………………………
RESIDENZA…….……………………………………………………
RECAPITO TELEFONICO ………………………
1) COGNOME E NOME……………………………………………
DATA E LUOGO DI NASCITA……………………………………
RESIDENZA…….……………………………………………………
RECAPITO TELEFONICO ………………………
1) COGNOME E NOME……………………………………………
DATA E LUOGO DI NASCITA……………………………………
RESIDENZA…….……………………………………………………
RECAPITO TELEFONICO ………………………
DATA…………………
FIRMA………………………………………
ALLEGARE FOTOCOPIA DOCUMENTO DI IDENTITA’ DEL DICHIARANTE.