Transcript Data …………………… - istituto comprensivo segni

Riservato all’Ufficio
PROT. N° ……………………
SEGNI, ………………………….
MOD. SEGNALAZIONE DISSERVIZIO
AL DIRIGENTE SCOLASTICO
ISTITUTO COMPRENSIVO
SEGNI
INVIARE A
[email protected]
…l… sottoscritto/a …………………………………………………………………………...
in qualità di genitore/altro …………………………………………………………………..;
estremi del documento di identità in corso di validità rilasciato il ………….………………
da ………………………….……………. Num. ……………………………………………;
Recapito telefonico ……………………………………………………….;
SEGNALA SOTTO LA PROPRIA RESPONSABILITA’ QUANTO SEGUE
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Data ……………………