Transcript scheda iscrizione DEF - Fondazione Felicita Morandi

SCHEDA DI ISCRIZIONE
al corso di formazione
“La violenza: conoscerla, prevenirla e contrastarla”
mercoledì 23 e mercoledì 30 novembre 2016
Varese - Villa Recalcati
da restituire a: [email protected] entro il 21 novembre 2016
IL/LA SOTTOSCRITTO/A
COGNOME _____________________________________________________________________________________
NOME _________________________________________________________________________________________
NATO/A A ______________________________________________ IL _____________________________________
CODICE FISCALE ________________________________________________________________________________
INDIRIZZO RESIDENZA: Via __________________________________________________________ N. __________
CITTÀ ____________________________________________________________________CAP _________________
RECAPITO TELEFONICO ___________________________________________________________________________
INDIRIZZO E-MAIL _______________________________________________________________________________
LIBERO PROFESSIONISTA
CONVENZIONATO
di
DIPENDENTE
PRIVO DI
OCCUPAZIONE
QUALIFICA/PROFESSIONE _________________________________________________________________________
DISCIPLINA ____________________________________________________________________________________
ENTE DI APPARTENENZA __________________________________________________________________________
IN SERVIZIO PRESSO DIPARTIMENTO/DISTRETTO/SERVIZIO/UNITA’ OPERATIVA _____________________________
______________________________________________________________________________________________
INDIRIZZO LUOGO DI LAVORO: Via ____________________________________________________ N. __________
RECAPITO TELEFONICO ___________________________________________________________________________
INDIRIZZO E-MAIL _______________________________________________________________________________
DICHIARAZIONE DI AVVENUTA INFORMAZIONE CIRCA IL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI
(Decreto Legislativo 196/2003)
Dichiaro di essere stato/a informato/a di quanto di seguito specificato, ai sensi dell’art. 13 del D. Lgs. 196/2003.
Tutti i dati forniti verranno conservati per la durata della manifestazione e anche successivamente, qualora si organizzassero ulteriori eventi. Il
trattamento sarà effettuato secondo la seguente modalità: manuale e/o informatizzata. Il titolare della conservazione e del trattamento dei dati, cui
eventualmente far capo per esercitare i diritti, ai sensi dell’art. 7 del D. Lgs. 196/03, è la Fondazione Felicita Morandi , nella persona della Presidente
dott.ssa Giovanna Scienza.
DATA ___________________________
FIRMA _______________________________________________