MODULO D’ISCRIZIONE AL CORSO DI FORMAZIONE

“ABA CON NOI” FORMAZIONE-INFORMAZIONE SULL’ANALISI APPLICATA DEL COMPORTAMENTO II PARTE

Il/La sottoscritto/a ___________________________________________ nato/a a ______________ il____/____/_____, residente in _____________________________ Prov. (______), via_______________________________, recapito telefonico______________________________ in possesso del titolo di studio _______________________________________________________,

CHIEDE

Di partecipare al corso di Formazione “

ABA CON NOI

- Formazione-Informazione sull’Analisi Applicata del Comportamento. II parte”, organizzato dalla Cooperativa ADISS Multiservice, che si terrà il

21/01/2017

, presso il Centro Diurno “Isola della Serenità” a San Lucido (CS), Località Pollella.

A tale Modulo deve essere allegata la ricevuta del pagamento della quota d’iscrizione pari a

€ 20,00

da effettuarsi tramite bonifico bancario a favore di:

Banca BCC IBAN IT15W0706280630000000107043

Il presente Modulo, debitamente compilato in ogni sua parte, deve essere inviato entro il

19/01/2017

, tramite uno dei modi seguenti:  E-mail:

[email protected]

 Fax al numero

0982/613200

Luogo e data Firma ___________________