Transcript Corso_Form_Modulo_iscrizione

MODULO D’ISCRIZIONE AL CORSO DI FORMAZIONE
“ABA CON NOI”
FORMAZIONE-INFORMAZIONE SULL’ANALISI APPLICATA DEL COMPORTAMENTO
Il/La sottoscritto/a ___________________________________________ nato/a a ______________
il____/____/_____,
residente
in
_____________________________
Prov.
(______),
via_______________________________, recapito telefonico______________________________
in possesso del titolo di studio _______________________________________________________,
CHIEDE
Di partecipare al corso di Formazione “ABA CON NOI - Formazione-Informazione sull’Analisi
Applicata del Comportamento”, organizzato dalla Cooperativa ADISS Multiservice, che si terrà il
17/12/2016, presso il Centro Diurno “Isola della Serenità” a San Lucido (CS), Località Pollella.
A tale Modulo deve essere allegata la ricevuta del pagamento della quota d’iscrizione pari a € 20,00
da effettuarsi tramite bonifico bancario a favore di:
Banca BCC
IBAN IT15W0706280630000000107043
Il presente Modulo, debitamente compilato in ogni sua parte, deve essere inviato entro il
12/12/2016, tramite uno dei modi seguenti:
 E-mail: [email protected]
 Fax al numero 0982/613200
Luogo e data
Firma
___________________