Transcript Collectieve ongevallenverzekering

-
Aanvraagformulier Collectieve Ongevallenverzekering
U kunt dit aanvraagformulier vesturen naar Aon Hewitt afdeling Corporate Wellness, mailen aan
[email protected] en/of [email protected]
1. Verzekeringnemer
Bedrijfsnaam
: ...........................................................................................................................
Bezoekadres
: ...........................................................................................................................
Postcode en vestigingsplaats
: ...........................................................................................................................
Contactpersoon
: ...........................................................................................................................
Telefoon- en telefaxnummer
: ...........................................................................................................................
E-mail adres
: ...........................................................................................................................
2. Gegevens werknemers
Te verzekeren personen
: 0
alle personeelsleden die zijn opgenomen in de loonadministratie
Totale bruto Jaarloon : € ............................................................................
Aantal werknemers
0
: ...............................................................................
een vast omschreven groep (bijvoorbeeld vennoten)
Naam:
0
Geboorte datum:
1. ....................................................................
........................................
2. ....................................................................
........................................
3. ....................................................................
........................................
4. ....................................................................
........................................
5. ....................................................................
........................................
6. ....................................................................
........................................
tijdelijke krachten
- uitzendkrachten
: ...............................................................................
- stagiaires
: ...............................................................................
- vakantiekrachten
: ...............................................................................
- oproepkrachten
: ...............................................................................
-
3. Gegevens verzekerde bedragen
Verzekerde bedragen
: 0 op basis van bruto jaarsalaris (niet mogelijk voor tijdelijke krachten)
0 op basis van vaste bedragen (m.n. voor vennoten of tijdelijke krachten)
Indien bruto jaarsalaris
1 of 2 of ................. maal het bruto jaarsalaris in geval van overlijden
2 of 4 of ................. maal het bruto jaarsalaris bij blijvende invaliditeit
Indien vaste bedragen
: € 25.000,- of € 50.000,- of €................................... bij overlijden
€ 50.000,- of € 100.000,- of €................................... bij blijvende invaliditeit
Vaste bedragen tijdelijke krachten
€ 10.000.- of € 15.000,- of € .................................. bij overlijden
€ 20.000,- of € 30.000,- of €................................... bij blijvende invaliditeit
4. Gegevens dekking
Dekking
: 0
0
24-uurs dekking (niet mogelijk voor tijdelijke krachten)
functiedekking, inclusief komen en gaan
5. Overige mededelingen en ondertekening
Artikel 7: 928, 7:929 en 7:930 BW bepaalt dat een verzekeringsovereenkomst ongeldig kan worden verklaard,
indien bij het aanvragen van een verzekering onjuiste of onvolledige informatie is verstrekt. De plicht om informatie
te verschaffen omvat alles wat voor de maatschappij van belang kan zijn voor de beoordeling van het te
verzekeren risico en de persoon van de aanvrager of een andere belanghebbende. Het gevolg van “verzwijging” is
dat de maatschappij zich op ongeldigheid van de overeenkomst kan beroepen en schadevergoeding kan weigeren.
Ondergetekende verklaart, mede gelet op Artikel 7: 928, 7:929 en 7:930 BW dat hij/zij vorenstaande vragen naar
waarheid heeft beantwoord en dat zijn/haar antwoorden in alle opzichten juist en volledig zijn.
Plaats: .................................................. Datum: ............................................
Naam: .................................................. Functie: ............................................
Handtekening:… ...................................