Transcript Home — Roland Berger

Tijo Collot d'Escury, Robin Alma
© Roland Berger Strategy Consultants
05/2011, all rights reserved
www.rolandberger.com
Zorg: een groot goed
Zorg: een groot goed
Zijn de voorwaarden voor kwalitatief hoogwaardige zorg in Nederland aanwezig?
Zijn de voorwaarden voor kwalitatief
hoogwaardige zorg in Nederland aanwezig?
Roland Berger 05/2011
Amsterdam
Bahrain
Barcelona
Beijing
Berlin
Brussels
Bucharest
Budapest
Casablanca
Chicago
Detroit
Düsseldorf
Frankfurt
Gothenburg
Hamburg
Hong Kong
Istanbul
Kyiv
Lisbon
London
Madrid
Milan
Moscow
Munich
New York
Paris
Prague
Riga
Rome
São Paulo
Shanghai
Singapore
Stockholm
Stuttgart
Tokyo
Vienna
Warsaw
Zagreb
Zurich
Studie
Roland Berger Strategy Consultants is een internationaal
strategisch adviesbureau, met ruim 2.000 medewerkers
in 42 kantoren, verspreid over 30 landen in de wereld. In
Europa behoort de firma tot de top-3 van strategie­adviseurs
en wereldwijd tot de top-5. Roland Berger werd in 1967 in
München opgericht en in 2002 opende zij haar Nederlandse
kantoor. Sinds deze oprichting groeide de Nederlandse
vestiging naar meer dan 70 medewerkers actief in de
Nederlandse markt. Zie ook www.rolandberger.nl.
Contactinformatie:
Robin F. Alma
Roland Berger Strategy Consultants
World Trade Center, Strawinskylaan 581
1077 XX Amsterdam, The Netherlands
Telefoon: +31 20 7960-600
E-mail: [email protected]
Internet: http://www.rolandberger.nl
Tijo Collot d'Escury, Robin Alma
Zorg: een groot goed
Zijn de voorwaarden voor kwalitatief
hoogwaardige zorg in Nederland aanwezig?
Studie
2|
Studie
Inhoudsopgave
Samenvatting3
Introductie6
De zorgstudie gaat over kwaliteit in de zorg
Hoofdstuk 1 7
In een grote en groeiende zorgsector wordt kwaliteit verschillend ervaren
Hoofdstuk 2
Kwaliteit is een breed begrip en behoeft definitie vanuit de klant
en diens beleving
15
Hoofdstuk 3
Inzichten uit andere sectoren kunnen het denken over kwaliteit
in de zorg verrijken
Hoofdstuk 4
Tien ontwerpparameters garanderen, optimaliseren en innoveren kwaliteit
in de zorg
24
Hoofdstuk 5
Het bestaande zorgsysteem garandeert vrijwel overal een minimum,
optimaliseert wel op kosten maar weinig op kwaliteit en beperkt
innovatie onnodig
37
Hoofdstuk 6
Om kwaliteit in de zorg verder te verbeteren moeten aanbieders,
distributeurs en verzekeraars verschil durven maken
58
30
Disclaimer:
De auteurs van dit stuk hebben alleen publieke data voor analyses gebruikt
en zijn niet verantwoordelijk voor de accuraatheid van deze data. Roland Berger
accepteert geen enkele verantwoordelijkheid van directe of indirecte gevolgen
van deze publicatie.
3|
Zorg: een groot goed – Zijn de voorwaarden voor kwalitatief hoogwaardige zorg in Nederland aanwezig?
Samenvatting
Aanleiding – De medische kwaliteit van de Nederlandse zorg is hoog. Verbeteringen zijn mogelijk in het inzichtelijk maken van kwaliteit en de klantervaring
Internationale vergelijkingen laten zien dat de Nederlandse zorg van hoge
kwaliteit is. Tegelijkertijd is er, zeker in de ogen van klanten, nog ruimte
voor verdere verbetering. Hiernaast zijn er duidelijke kwaliteitsverschillen
tussen individuele zorgaanbieders. Meer inzicht in kwaliteitsverschillen is
niet alleen een wens van de sector en de overheid, maar ook van klanten.
Klanten willen namelijk steeds vaker zelf hun zorgaanbieder kiezen op basis
van hun eigen kwaliteitsvoorkeuren. Veel bestaande indicatoren richten
zich op de medisch-inhoudelijke kwaliteit van een behandeling. Echter, de
klantervaring – zoals bejegening, informatievoorziening en sfeer – doet er
voor de klant evenzeer toe als de medische kwaliteit.
Ontwerpparameters – Een optimaal zorgsysteem garandeert een minimum
kwaliteitsniveau, biedt prikkels voor optimalisatie van kwaliteit en stimuleert
innovatie
Een ideaal zorgsysteem voldoet aan drie doelstellingen: 1) het garanderen
van een minimum kwaliteitsniveau, 2) het bieden van prikkels om kwaliteit
te optimaliseren en 3) het bieden van ruimte om te innoveren. Om te be­palen of de voorwaarden voor kwalitatief hoogwaardige zorg in Nederland
aanwezig is, zijn voor elk van deze doelstellingen ontwerpparameters gedefinieerd.
Een gegarandeerd minimumniveau zorgt dat een klant altijd verzekerd is
van goede en veilige zorg. Dit minimumniveau betreft de medisch inhoudelijke kwaliteit: voor een klant is het immers complex om te beoordelen of
een zorgaanbieder aan minimumstandaarden voldoet. Het systeem voldoet
aan deze doelstelling wanneer er een onafhankelijke instelling is die een
norm kan vaststellen, opleggen, meten en handhaven.
Klanten verschillen in hun voorkeuren als het gaat om kwaliteit – zeker op
het gebied van ervaringskwaliteit. Daarom is het van belang dat het zorgsysteem prikkels bevat voor zorgaanbieders om hun prijs-kwaliteitverhouding
optimaal te laten aansluiten bij de wensen van hun (specifieke groepen)
klanten. Deze prikkels zijn aanwezig wanneer zorgaanbieders mogelijkheden hebben om te differentiëren, de verschillen tussen aanbieders transparant zijn, de klant voordeel ervaart van het maken van een keuze voor een
specifieke aanbieder en deze klantkeuzes effect hebben op de zorgaanbieder.
4|
Studie
De derde doelstelling van het zorgsysteem is het mogelijk maken van inno­vatie.
Innovatie leidt niet alleen tot grote kwaliteitsverbeteringen, maar ook tot kosten­
besparingen. Zorgaanbieders hebben ruimte nodig om nieuwe oplossingen te ontwikkelen en in te voeren en moeten niet op onnodige barrières stuiten. Inno­vatie
is vaak risicovol en vraagt om investeringen. Om innovatie te stimuleren is het
daarom nodig dat het rendement bij succesvolle innovaties in verhouding staat
tot deze investering.
Beoordeling – Het Nederlandse zorgsysteem garandeert een minimumkwaliteit
maar biedt nog te weinig prikkels voor optimalisatie van kwaliteit en innovatie
In het Nederlandse zorgsysteem wordt de minimumkwaliteit gegarandeerd,
met uitzondering van de kwaliteit van medicijndistributie
Toezichthouder IGZ garandeert de minimumkwaliteit voor de ziekenhuis-,
VVT (verpleging, verzorging en thuiszorg) en gehandicaptenzorg. Het CVZ doet
hetzelfde voor zorgverzekeringen. Het CBG garandeert het minimum kwaliteitsniveau van medicijnen. Voor de distributie van medicijnen ontbreekt in Nederland
echter een minimum kwaliteitsnorm. Hierdoor is er geen garantie dat het huidige
kwaliteitsniveau in de toekomst behouden blijft.
Het Nederlandse zorgsysteem biedt slechts beperkt prikkels voor het
optimaliseren van de verhouding tussen kwaliteit en prijs
Kwaliteitsverschillen tussen ziekenhuizen zijn beperkt inzichtelijk voor klanten.
Daardoor is het erg moeilijk om bewust te kiezen. Veel keuzemomenten ontstaan
hierna pas nadat er al een voortraject in een ziekenhuis is geweest (bijvoorbeeld
een diagnose) waardoor de voordelen van een eventuele overstap beperkt worden.
Zorgaanbieders in de VVT en gehandicaptenzorg kunnen zich differentiëren en
kwaliteitsverschillen zijn relatief goed inzichtelijk voor klanten (of hun familie).
Echter, waar bij ziekenhuizen duidelijke mechanismen bestaan (vooral in het B-segment) om aanbieders te laten 'voelen' hoe succesvol ze zijn, is in VVT en gehandicaptenzorg dit effect zeer beperkt vanwege tegenstrijdige financiële prikkels, zoals
productieplafonds en budgetgaranties. Dit beperkt het optimaliseren van kwaliteit.
In de GGZ (geestelijke gezondheidszorg) ontbreken aan zowel de vraag- als de aanbodkant prikkels voor het stimuleren van een optimale prijs-kwaliteitverhouding.
Verschillen in kwaliteit zijn niet zichtbaar voor de klant en de huidige financieringssystematiek biedt instellingen beperkte prikkels om kwaliteit te verbeteren
en zo meer klanten aan te trekken.
In de farmacie en de zorgverzekeringsmarkt zijn alle voorwaarden voor het optimaliseren van de prijs-kwaliteitverhouding aanwezig. Toch vindt er (nog) weinig
differentiatie plaats door de aanbieders: hoewel het zorgsysteem voldoet aan de
ontwerpparameters, moeten deze markten nog in beweging komen.
5|
Zorg: een groot goed – Zijn de voorwaarden voor kwalitatief hoogwaardige zorg in Nederland aanwezig?
Onnodige barrières en beperkte aantrekkelijkheid om te investeren,
remmen innovatie in de zorg
Innovatie is in de zorg aan strenge regels onderworpen. De bestaande langdurige
procedure voor toelating en vergoeding van nieuwe zorgproducten zet een rem
op innovatie. Daarnaast blijven investeringen in innovatie achter: zorginstellingen
kunnen niet alleen weinig risico dragen, maar ook moeilijk investeerders aantrekken.
Aanbeveling – Om de kwaliteit van de zorg verder te verbeteren, moeten aanbieders,
distributeurs en verzekeraars verschil durven maken
Ziekenhuizen moeten bepalen waar ze goed in willen zijn en zich vervolgens daarmee durven onderscheiden. Ziekenhuizen hebben alle ruimte om te differentiëren
en doen dat ook in toenemende mate. Transparantie over kwaliteitsverschillen is
nog beperkt. Ziekenhuizen zullen dus actiever klanten moeten benaderen om hun
gemaakte keuzes duidelijk te communiceren.
VVT en gehandicaptenzorg moeten durven treden buiten bestaande administratieve
en financieringsstructuren. Hiermee kan reeds in de transitieperiode ingesprongen
worden op wensen van de klant en is de zorgaanbieder goed gepositioneerd wanneer prestatiebekostiging wordt doorgevoerd.
Voor GGZ-instellingen is het nodig eerst hun bedrijfsvoering te optimaliseren. Deze
basis moet eerst op orde zijn, om later strategische keuzes te kunnen maken over
kwaliteitsverbetering en investeringen in speerpunten.
Veel innovaties met sterke kwaliteitsverbeteringen liggen op het snijvlak van verschillende zorgsectoren. Omdat opbrengsten vaak niet terechtkomen bij de partij
die investeert, wordt dit type innovatie geremd. Vanuit een strategische samenwerking kunnen keteninnovaties worden geïntroduceerd en kunnen partijen gezamenlijk de kwaliteit van zorg vergroten.
Farmaceutische groothandels en apotheken kunnen de kwaliteit van de farmaceutische zorg verhogen door te differentiëren: alle ontwerpparameters voor optimalisatie en innovatie zijn aanwezig. De aanbieders zullen in beweging moeten komen,
zodat klanten ook echt wat te kiezen hebben op het gebied van kwaliteit.
Zorgverzekeraars moeten inspelen op de verschillende wensen van klanten op het
gebied van prijs en kwaliteit – zowel medisch-inhoudelijke als ervaringskwaliteit
(service, keuzevrijheid, etc.). Dit betekent een duidelijke boodschap naar de klant
over de positionering, maar ook het daarbij laten aansluiten van de ingekochte
zorg.
6|
Studie
Introductie
De zorgstudie gaat over kwaliteit in de zorg
Gezondheid is een groot goed. In 2009 gaven wij aan zorg al bijna net zo­veel uit
als aan wonen, de komende jaren wordt het definitief onze grootste consumptieve
besteding. We geven er veel en steeds meer aan uit en wij verwachten er dan ook
veel en steeds meer van. Behalve betaalbaar en toegankelijk, moet de zorg bovenal
goed zijn – dat wil zeggen van hoge kwaliteit. Hoe staat het met die kwaliteit?
Waaruit bestaat zij? Kunnen wij de kwaliteit nog verbeteren? En hoe?
Deze studie gaat over kwaliteit in de zorg. Het is de zevende zorgstudie van
Roland Berger Strategy Consultants. Voor deze studie maken wij onder meer gebruik van de unieke database van Roland Berger met tien jaar gegevens uit de jaarverslagen van Nederlandse ziekenhuizen (2000-2009) en prestatie-indicatoren van
de Inspectie Gezondheidszorg over de periode 2004-2009. Anders dan voorgaande
jaren beperken wij ons ditmaal niet tot ziekenhuizen. In deze zorgstudie nemen
wij ook de farmaceutische industrie, verpleeg- en verzorgingshuizen en thuiszorg,
gehandicaptenzorg, GGZ en zorgverzekeringen mee in ons onderzoek.
Hoofdstuk 1 introduceert het onderwerp van kwaliteit in de zorg. Het gaat in op
omvang en ontwikkeling van de zorg en zijn sectoren, op kwaliteit in een internationale vergelijking en op de beleving daarvan binnen Nederland. In het tweede
hoofdstuk definiëren we kwaliteit vanuit het perspectief van de klant. Er worden
steeds meer pogingen ondernomen kwaliteit in de zorg inzichtelijk te maken en
de zorgconsument blijkt steeds nadrukkelijker op zoek te zijn naar informatie. Wij
geven een aanzet tot een breder kwaliteitsbegrip waarin de klant centraal staat.
Hoofdstuk 3 verkent drie mechanismen voor kwaliteitsbevordering die worden gehanteerd in andere sectoren: maatstafconcurrentie in de energiesector, concurrentie op prijs en kwaliteit in de automotive sector en risico-rendementsverhoudingen
als drijvers van innovatie in de krantensector. De voorbeelden worden in hoofdstuk
4 vertaald naar tien ontwerpparameters om kwaliteit in de zorg te garanderen, optimaliseren en innovatie te stimuleren. Hoofdstuk 5 legt de verschillende sectoren in
de zorg langs de lat en analyseert in hoeverre de ontwerpparameters zijn ingevuld.
Wij doen enkele aanbevelingen om waar nodig betere voorwaarden te scheppen.
In hoofdstuk 6, tenslotte, komen wij voor de verschillende spelers in de zorg tot
een kwaliteitsagenda voor de komende tijd.
Wij hopen met deze studie een bijdrage te leveren aan een constructieve discussie
over kwaliteit in de zorg. Niet om elkaar de maat te nemen, maar om samen de
grenzen te verkennen, op te zoeken en te verleggen. Want de zorg is en blijft,
voor onze samenleving, onze economie en ieder van ons persoonlijk – ons
grootste goed.
7|
Zorg: een groot goed – Zijn de voorwaarden voor kwalitatief hoogwaardige zorg in Nederland aanwezig?
Hoofdstuk 1
In een grote en groeiende zorgsector wordt kwaliteit verschillend ervaren
In een welvarende maatschappij waarin mensen steeds langer leven heeft de
gezondheidszorg hoge prioriteit. Nederlanders geven veel en elk jaar meer
uit aan de zorg. De vraag neemt almaar toe, maar niet alleen het volume
stijgt – ook de prijs. Tot voor kort concentreerde de discussie zich op het
behoud van betaalbaarheid en toegankelijkheid: het wegwerken van wachtlijsten, kostenbeheersing bij ziekenhuizen, korting van specialistensalarissen,
enz. De laatste tijd komt er steeds meer aandacht voor kwaliteit en hoe dat
inzichtelijk te maken. Die vraag is verre van triviaal, want hoewel er op het
eerste gezicht weinig reden lijkt tot zorg (Nederland scoort internationaal
uitstekend), blijken er toch grote verschillen in perceptie. Reden genoeg
voor Roland Berger om de zorgstudie 2010 te wijden aan het thema van
kwaliteit in de zorg.
1.1 De zorg is groot en groeit snel
Men zegt wel dat gezondheid je grootste goed is. De cijfers bevestigen dat.
Buiten wonen is er geen post waaraan wij meer uitgeven. De zorg was in
2009 goed voor ruim een vijfde van wat huishoudens en overheid uitgaven
aan individuele consumptie.1) Meer dan aan eten en drinken, vervoer,
kleding, onderwijs en ontspanning. Alles bij elkaar bijna EUR 72 miljard.
We gaven in 2009 nog net meer uit aan wonen, maar als de groei zich
voortzet is de zorg nog dit jaar officieel de grootste uitgavenpost.
1) Het Nederlands bruto binnenlands product bedroeg volgens de nationale rekeningen van het CBS
in 2009 EUR 576 miljard. Daarvan ging EUR 147 miljard op aan investeringen en niet-consumptieve uitgaven. De totale consumptie van huishoudens en overheid kwam daarmee op EUR 429
miljard: EUR 70 miljard voor collectieve consumptie zoals infrastructuur, defensie en veiligheid en
openbaar bestuur en EUR 359 miljard aan individuele consumptie door huishoudens (EUR 263
miljard) of namens hen door de overheid (EUR 96 miljard). Tot de individuele consumptie die
via de overheid loopt horen uitgaven die mensen als individu consumeren zoals onderwijs en het
grootste deel van de zorg maar via collectieve wijze worden gefinancierd. Tot individuele consumptie behoren alle uitgaven voor consumptie die mensen direct zelf betalen bijvoorbeeld de eigen
uitgaven aan medicijnen in het geval van zorg.
8|
Studie
De zorg groeit al sinds 2001 sneller dan het bruto binnenlands product. In 2008
was het verschil in groei sinds 1999 opgelopen tot ongeveer 15%. Maar waar na
2008, als gevolg van de financiële crisis, het Nederlandse BBP kromp, groeide de
zorg gestaag door. Daardoor is het "gat" nu al opgelopen tot 22%. Ook als de economie weer aantrekt, en zelfs wanneer groeipercentages van voor de crisis worden
gehaald, wordt het gat waarschijnlijk nog jarenlang alleen maar groter.
9|
Zorg: een groot goed – Zijn de voorwaarden voor kwalitatief hoogwaardige zorg in Nederland aanwezig?
Elke sector binnen de zorg groeide het afgelopen decennium met tussen
de 5 en 10% per jaar. De groei was het sterkst bij de ziekenhuizen (ook de
grootste sector in de zorg), de gehandicaptenzorg en de geestelijke gezondheidszorg – met respectievelijk 7,2%, 7,6% en 8,3%. Voor het BBP zijn dat
"Chinese" percentages. Een meer beheerste groei, zoals in farmaceutica
(5,4%), ligt nog altijd ver boven wat de Nederlandse economie kon en
wellicht nog lang kan presteren.
Het economisch belang van de zorgsector wordt er niet minder om. De zorg
is niet alleen onze grootste uitgaaf, zij is ook één van onze grootste werkgevers. In de gezondheids- en welzijnszorg werkten in 2009 meer dan
een miljoen Nederlanders, bijna 16% van de totale arbeidspopulatie. Ook
dit aandeel groeit. Het aantal mensen dat werkt in de zorg stijgt met 3,1%
meer dan het totale aantal werkenden in Nederland. Dat zal niet snel anders
worden. Integendeel. Volgens een demografische toekomstverkenning van
het RIVM zullen door de vergrijzing in 2030 maar liefst 300.000 meer
arbeidsjaren nodig zijn.2) Bij de huidige deeltijdfactor betekent dat ongeveer
450.000 banen erbij. En dat terwijl volgens dezelfde studie de beroepsbevolking tussen nu en 2030 met zeker een half miljoen personen krimpt. Dit
is op lange termijn geen houdbare situatie en betekent dat productiviteitsverbeteringen noodzakelijk zijn.
2) RIVM (2010): Van gezond naar beter.
10|
Studie
1.2 Niet alleen het volume stijgt, maar ook de prijs
De vergrijzing die door het RIVM wordt gevreesd, heeft nu nog een beperkt effect
op de stijging van de zorguitgaven. In 2009 verklaarde het slechts 0,8% van de
totale omzetgroei van 7,3% bij Nederlandse ziekenhuizen. Ook de bevolkingsgroei
speelde slechts een zeer bescheiden rol. Belangrijker dan deze externe factoren
is de intrinsieke volumegroei, de toename van zorg per persoon. In ziekenhuizen
neemt bijvoorbeeld het aantal dagbehandelingen veel sterker toe dan het aantal
mensen dat een ziekenhuis voor de eerste keer bezoekt. En deze stijging gaat niet
ten koste van het aantal opnames.
11|
Zorg: een groot goed – Zijn de voorwaarden voor kwalitatief hoogwaardige zorg in Nederland aanwezig?
De zorg groeit echter niet alleen omdat meer mensen meer zorg willen.
Zij wordt ook duurder omdat er meer (complexe) aandoeningen kunnen
worden behandeld. Volumestijgingen verklaren slechts ongeveer de helft
van de omzetgroei bij ziekenhuizen. De rest is prijs.
Sinds 2000 is de gemiddelde "cost-to-serve" (de kosten per gewogen patiënteenheid) van de Nederlandse ziekenhuizen met gemiddeld 3,4% per
jaar gestegen. Ter vergelijking: de gemiddelde inflatie tussen 2000 en 2009
was 2,2%. Dat betekent in ieder geval dat patiënten meer zijn gaan betalen.
Maar zijn ziekenhuizen ook meer gaan bieden?
1.3 D
e Nederlandse zorg is internationaal van topkwaliteit, maar niet
iedereen ervaart dat zo
Van een sector die voor hen zo belangrijk is en waaraan zij zoveel uitgeven,
mogen Nederlanders die zorg zoeken of ontvangen kwaliteit verwachten.
Die krijgen ze ook. De kwaliteit van de Nederlandse zorg scoort goed in
internationale vergelijkingen, vooral medisch-inhoudelijk.
De European Health Consumer index zet het Nederlandse zorgstelsel in
2009 op de eerste plaats van zeven onderzochte West-Europese landen.
Deze index wordt samengesteld uit gewogen scores op indicatoren in zes
categorieën die variëren van medische kwaliteit (zoals de uitkomst van een
behandeling) tot ICT (bijvoorbeeld e-healthtoepassingen) en de kwaliteit
van het proces. Op een indicator als wachttijd en service scoort Nederland
beduidend minder.
12|
Studie
Ook in de internationale vergelijking van het Commonwealth Fund onder zeven
Westerse landen komt het Nederlandse zorgstelsel als eerste uit de bus. Dit onderzoek weegt de scores op vier onderdelen. Het baseert de scores op indicatoren van
onder meer OECD en WHO en eigen, grootschalige enquêtes in de verschillende
landen. Nederland scoort goed op veiligheid, coördinatie en effectiviteit, maar
minder op patiëntgerichtheid.
13|
Zorg: een groot goed – Zijn de voorwaarden voor kwalitatief hoogwaardige zorg in Nederland aanwezig?
Hiernaast blijkt uit verschillende indicatoren dat de medische kwaliteit van
de Nederlandse zorg de afgelopen jaren is verbeterd. Zo zijn bijvoorbeeld
het percentage doorligwonden in ziekenhuizen en de ziekenhuissterfte van
acute myocardinale infarcten ('hartaanvallen') de afgelopen jaren sterk ge­
daald, evenals het percentage mensen met ondervoeding in de verplegings-,
verzorgings- en thuiszorg.
Echter, aan de ontvangende kant slaat niet iedereen de kwaliteit van de
Nederlandse zorg even hoog aan. In 2006 vroeg het Sociaal-Cultureel Planbureau ruim 2500 Nederlanders naar hun oordeel over de prestaties van
verschillende sectoren. Naast een algemeen oordeel werd de deelnemers
ook gevraagd naar hun mening over verschillende aspecten van kwaliteit,
zoals hygiëne, apparatuur, wachttijd, deskundigheid en vriendelijkheid.
Hieruit kwam naar voren dat de kwaliteit van de zorg in de ogen van de
consument nog een stuk beter kan. Vooral verpleeg- en verzorgingshuizen
presteerden in de ogen van de Nederlander niet goed (ruim meer dan de
helft vond de prestaties van deze sector matig tot slecht).
14|
Studie
De ondervraagden in het SCP-onderzoek staan niet alleen in hun kritiek.
Recent moesten twee thuiszorginstellingen hun deuren sluiten omdat zij
niet voldeden aan de geldende kwaliteitsnorm. Een onderzoek uit 2007
onthulde dat ieder jaar ongeveer 30.000 patiënten tijdens hun verblijf in het
ziekenhuis schade oplopen die voorkomen had kunnen worden.3) In 2008
was bijna een kwart van de patiënten in de langdurige zorg (met uitzondering van de gehandicaptenzorg, die niet gemeten is) ondervoed, met alle
gezondheidsrisico's vandien.4) Tussen 2005 en 2007 kwamen bij de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) 59 meldingen binnen over incidenten
bij het baden en douchen van verzorgden, waaronder veertien met een
dodelijke afloop.5)
Ook internationaal is het beeld genuanceerder dan de ranglijsten wellicht
doen vermoeden. Zo overlijden in Nederland relatief veel mensen binnen
30 dagen na ziekenhuisopname, zijn de overlevingscijfers na vijf jaar bij
kanker relatief laag en is de zuigelingensterfte relatief hoog.6) Hiernaast gaat
het bij internationale vergelijkingen altijd om relatieve prestaties terwijl het
klanten altijd gaat om absolute prestaties. Het lijkt redelijk te stellen dat de
Nederlandse zorg over het geheel van hoge kwaliteit is, maar daarbinnen
bestaan grote verschillen en verschillen van inzicht. De sector is terecht blij
met de internationale erkenning, maar voor de patiënt is vooral de eigen,
individuele ervaring relevant.
3) Wagner, C. en M.C. De Bruijne (2007): Onbedoelde schade in Nederlandse Ziekenhuizen.
Publiekssamenvatting, EMGO Instituut en Nivel.
4) RIVM (2010): Zorgbalans 2010.
5) Algemene Rekenkamer (2008-2009): Implementatie kwaliteitswet zorginstellingen.
6) Idem.
15|
Zorg: een groot goed – Zijn de voorwaarden voor kwalitatief hoogwaardige zorg in Nederland aanwezig?
Hoofdstuk 2
Kwaliteit is een breed begrip en behoeft definitie vanuit de klant en diens
beleving
Een goed begrip van kwaliteit is niet alleen belangrijk voor de patiënt die
zorg geniet, maar ook voor het functioneren van het zorgstelsel als geheel.
Slechts wanneer duidelijk is wat kwaliteit is en waar die is te krijgen, kun­
nen patiënten en verzekeraars kiezen. Alle betrokkenen lijken het erover
eens dat kwaliteit veel betekent, maar niet over wat kwaliteit precies bete­
kent. Aan initiatieven geen gebrek. Veel partijen proberen op uiteenlopende
wijzen kwaliteit in de zorg inzichtelijk te maken. Toch lijkt de zorgconsu­
ment daarmee nog niet (voldoende) geholpen. Bestaande indicatoren
denken daarvoor nog teveel vanuit de zorg en te weinig vanuit de klant
en diens beleving. In dit hoofdstuk doen wij een voorzet voor een bredere
definitie van kwaliteit in de zorg waarin het perspectief van de klant centraal staat.
2.1 Velen proberen kwaliteit inzichtelijk te maken
Er zijn veel initiatieven om de kwaliteit van zorginstellingen voor de klant
zichtbaar te maken. Zo ontwikkelen het Nederlands Instituut voor Accreditatie van Ziekenhuizen (NIAZ) en de Stichting Harmonisatie Kwaliteitsbeoordeling in de Zorgsector (HKZ) kwaliteitsnormen en geven keurmerken
aan instellingen die aan die normen voldoen.7) NIAZ geeft een accreditatie
voor vier jaar aan instellingen die hun organisatie zo hebben ingericht dat zij
op reproduceerbare wijze een goed kwaliteitsniveau halen. Na deze periode
vindt herkeuring plaats. Het HKZ toetst het kwaliteits-systeem. Een instelling met een HKZ-keurmerk is daardoor ook gecertificeerd volgens ISO
9001.
7) Zie respectievelijk www.niaz.nl en www.hkz.nl.
16|
Studie
Verschillende beroeps- en brancheorganisaties hebben hun eigen keurmerken ontwikkeld voor zorgdiensten en -producten. De vereniging Kind
en Zieken­huis kent bijvoorbeeld "smileys" toe aan ziekenhuizen die zich
positief onderscheiden door hun voorzieningen voor kinderen en ouders. De
stichting Perspekt verleent het "bronzen keurmerk in de zorg" aan verpleegen verzorgingshuizen en thuiszorginstellingen die voldoen aan eisen in zorg,
welzijn en veiligheid. Het keurmerk werd in 2004 ontwikkeld door Zilveren
Kruis Achmea, CZ, LOC en de stichting Cliënt en Kwaliteit.8) Deelname aan
dit soort programma's is doorgaans vrijwillig en op verzoek van de instelling
zelf. Het aantal certificaten en accreditaties is de laatste jaren toegenomen,
vooral omdat zorgverzekeraars het certificeren van kwaliteitssystemen verplicht zijn gaan stellen in hun contracten met zorgaanbieders.9)
Naast deze keurmerken zijn ook patiëntenverenigingen en derden ingesprongen op de behoefte van zorgafnemers om inzicht te hebben in de
(relatieve) kwaliteit van zorginstellingen. In september 2008 heeft bijvoorbeeld de Nederlandse Vereniging voor Slechthorenden (NVVS) de website
hoorwijzer.nl gelanceerd. Op deze site kunnen bezoekers audiciens en
hoortoestellen vergelijken. Hun ervaringen zijn de basis voor een kwaliteits­
oordeel, uitgedrukt in sterren (van nul tot vijf). Ook kan de bezoeker zien
of een audicien het STAR-keurmerk heeft. De site geeft daarnaast nuttige informatie over bijvoorbeeld hoortesten, specialisten en verschillende soorten
hoorhulpmiddelen. De belangstelling is groot.
8) Zie www.perspektkeurmerk.nl.
9) Algemene Rekenkamer (2008-2009): Implementatie kwaliteitswet zorginstellingen.
17|
Zorg: een groot goed – Zijn de voorwaarden voor kwalitatief hoogwaardige zorg in Nederland aanwezig?
De teller staat inmiddels op ruim 140.000 unieke bezoekers en vooral het
"zoek en kies"-gedeelte is populair. Een ander voorbeeld is hartenvaatgroep.nl
van de samenwerkende organisaties van en voor hart- en vaatpatiënten. De
patiënt krijgt hierop informatie of het ziekenhuis het vaatkeurmerk mag
voeren en kan hiernaast drie ziekenhuizen tegelijk met elkaar vergelijken op
zo'n vijftien criteria, zoals ervaring en specialisatie van chirurg en radioloog
en de mogelijkheden voor aanvullende zorg.
Voor een groot aantal aandoeningen is er geen belangenorganisatie of biedt
deze geen informatie over kwaliteit. Voor deze ziekten is een klant aangewezen op algemene websites. Die zijn er steeds meer en zij worden steeds
beter. Kiesbeter.nl is op dit moment waarschijnlijk de bekendste. De site biedt
informatie over ziekenhuizen, verpleeg- en verzorgingshuizen, gehandicaptenzorg, GGZ, apotheken en zorgverzekeringen. De klant kan instellingen zoeken
op nabijheid en vergelijken op zorgaanbod en kwaliteit. Een recente ontwikkeling is zorgkaartnederland.nl, een initiatief van de Nederlandse Patiënten
Consumenten Federatie (NPCF) en mediabureau Bohn Stafleu van Loghum
(BSL). Op deze site worden recensies en rapportcijfers van zorgverleners en
zorg-instellingen gepubliceerd. Klanten delen hun ervaringen en mening over
de zorg die zij hebben ontvangen en anderen gebruiken die informatie om
een bewustere keuze te maken.
Helaas spelen dit soort sites nog weinig in op specifieke situaties en behoeften.
Het gevolg is een overvloed aan indicatoren en zeer gedetailleerde informatie.
De informatie is bovendien vaak verouderd en voor veel instellingen niet
volledig. Gebruikers kunnen meestal slechts op een paar criteria tegelijk vergelijken, geen weging geven aan factoren en niet zoeken op de best presterende
instellingen op specifieke (combinaties van) factoren. De klant ziet daarom
nu nog vaak door de bomen het bos niet meer en heeft grote problemen de
informatie (juist) te interpreteren.10) De kwaliteit en functionaliteit van deze
en andere hier niet bij name genoemde sites nemen echter snel toe.
2.2 De zorgconsument wil kiezen op kwaliteit, maar kan dat nog niet
De pogingen om kwaliteit in de zorg inzichtelijk te maken zijn er niet voor
niets. De patiënt stelt zich, mede als gevolg van de geleidelijke introductie
van marktwerking in de zorg, steeds meer op als een consument die wil
kunnen kiezen voor wat voor hem of haar belangrijk is. Daartoe maakt hij niet
alleen gebruik van publieke informatie uit folders of websites, certificering,
keurmerken, indicatoren en de mening van belangenverenigingen of
anderen.
10) Damman, O.C., M. Hendriks, D. Delnoij en P. Groenewegen (2009): How do healthcare consumers
process and evaluate comparative healthcare information. A qualitative study using cognitive
interviews. BMC Public Health, 2009; 9: 423.
18|
Studie
Volgens consumentenonderzoek speelt bij 66% van de ondervraagden de
huisarts een (zeer) belangrijke rol in de keuze voor een zorgverlener of
-instelling.11) Uit een enquête onder huisartsen blijkt echter dat 40% van
hen zorgaanbieders niet vergelijkt alvorens een patiënt door te verwijzen.
Zij verwijzen vooral binnen de regio of hun eigen lokale netwerk en baseren
zich op eerdere ervaringen van hun patiënten met zorgaanbieders.12)
Uit onderzoek van TNS NIPO blijkt dat ongeveer een derde van alle bezoekers van een specialist of ziekenhuis vooraf informatie zoekt. Bij de
keuze voor een verzorgingshuis is dat zelfs meer dan de helft.
De informatie die men zoekt verschilt echter. Bezoekers van een specialist
willen vooral weten hoe goed hij of zij is en hoe snel zij geholpen kunnen
worden. Bij de keuze voor een ziekenhuis kijkt men naar aanbod en kwaliteit. Voor klanten van een verzorgingshuis zijn sfeer en service belangrijk.
Onderzoek van PricewaterhouseCoopers laat zien dat oudere zorgconsumenten heel andere elementen van kwaliteit belangrijk vinden dan jongeren.13) Wellicht niet verrassend, maar informatie is nu nog nauwelijks
gedifferentieerd naar type zorg of doelgroep.
11) Independer en Porter Novelli (2008): Onderzoek ziekenhuiskeuze.
12) Nederlandse Zorgautoriteit (2007): Visiedocument Richting geven aan keuzes.
13) PricewaterhouseCoopers (2010): De patiënt aan zet.
19|
Zorg: een groot goed – Zijn de voorwaarden voor kwalitatief hoogwaardige zorg in Nederland aanwezig?
De zorgconsument wil kiezen en zoekt steeds meer actief naar informatie. Kiesbeter.nl trok in 2008 liefst 3 miljoen bezoekers (2 miljoen in 2007) en groeit steeds
sneller. Toch zegt in datzelfde jaar meer dan de helft van de bezoekers dat de informatie op kiesbeter.nl niet heeft geholpen bij het nemen van hun beslissing en heeft
slechts een kwart daardoor een andere beslissing genomen14).
Ondanks alle initiatieven om kwaliteit inzichtelijk te maken en zelfs met hulp
van de huisarts, voelt de zorgconsument zich nog niet tot kiezen in staat. Zijn de
kwaliteitsindicatoren die worden gemeten en gepubliceerd dan wel de juiste? Meten wij wel die factoren die voor klanten echt van belang zijn? Wat vind die klant
eigenlijk belangrijk?
Interview – Mw. S. Broens, Manager Kwaliteit, Sensire
ensire is een gemengd zorgbedrijf dat actief is in de AchterS
hoek. De belangrijkste activiteiten zijn verpleging, verzorging
en thuiszorg (wijkzorg en huishoudelijke hulp) voor ouderen en
chronisch zieken, kraamzorg, jeugdgezondheidszorg en algemeen maatschappelijk
werk. Bij Sensire werken circa 7000 medewerkers.
Kwaliteit: vakmanschap en meesterschap
"Veel bestuurders krijgen 'jeuk' wanneer je het hebt over kwaliteit. Er wordt dan gelijk
gedacht aan HKZ, ISO, NEN, etc. Dat is natuurlijk belangrijk, maar kwaliteit is zoveel
meer. Wij zien kwaliteit als datgene wat tussen klant en medewerker wordt gemaakt.
Daarbij gaat het om vakmanschap ('wat je doet') en om meesterschap ('hoe je het
doet'). Voor klanten is vakmanschap moeilijk te beoordelen. Meesterschap kun je als
klant wel beoordelen, want daarbij gaat het om je belofte nakomen, zorgvuldigheid,
respectvol handelen, signaleren en verder kijken. Kwaliteit is voor ons het leveren
van goede zorg."
In gesprek met de klant
"Kwaliteit kun je niet creëren met een aparte afdeling kwaliteit. Kwaliteit is van ons
allemaal. Om dat te realiseren is de organisatie van Sensire vernieuwd. Met het
veranderprogramma 'Bewogen Bewegen' is de relatie tussen klant en medewerker
centraal komen te staan. Kleine teams zijn zelf verantwoordelijk geworden voor een
vaste groep klanten. Ieder wijkzorg-team en ieder team van 'wonen met zorg' heeft
een eigen (wijk)verpleegkundige. Zij is binnen het team eindverantwoordelijk voor de
kwaliteit van zorg. Want zij heeft er verstand van. De teams worden ondersteund door
een teamcoach en hebben middelen om resultaten te meten en verbeterslagen te maken. Vanuit het management bepalen we de aandachtspunten (het 'wat'), de precieze
aanpak en oplossingen (het 'hoe') wordt door de teams bepaald.
14) RIVM (2007,2008): "Gebruik en waardering kiesbeter.nl".
20|
Studie
In de teams worden de prestaties op kwaliteitsindicatoren besproken. Teams auditten
elkaar op kwaliteit, om op die manier steeds opnieuw van elkaar te leren, Daarnaast
stimuleren we medewerkers om met elkaar en met de klant in gesprek te gaan. Er zijn
klantpanels en recent hebben we 'droomsessies' georganiseerd. Hierbij zijn medewerkers, klanten en hun familieleden met elkaar in gesprek gegaan over wat goed gaat,
wat beter kan en welke wensen en dromen iedereen heeft."
Werken op de woonplek van de bewoner
"In thuiszorg vinden klanten het zien van vaste gezichten en bejegening belangrijk.
In verpleging en verzorging ben je als klant op zoek naar een 'nieuw huis' waar je
gaat wonen. Daarbij gaat het om sfeer, bejegening en je thuis voelen. Medewerkers
werken altijd op de woonplek van een bewoner, in plaats van dat de bewoner woont
op de werkplek van de medewerker. In de VVT-sector is er dus een andere focus dan
in bijvoorbeeld de ziekenhuiszorg. In een ziekenhuis onderga je als klant een risicovolle ingreep en is het naleven van protocollen belangrijker. Je ziet deze verschillen
ook terugkomen in het type indicatoren op de verschillende vergelijkingssites, zoals
kiesbeter.nl en zorgkaartnederland.nl. Klanten zoeken steeds gerichter naar kwaliteitsbeoordelingen en op deze sites vindt men over VVT-zorg met name indicatoren gericht
op de klantbeleving. Dit draagt eraan bij dat de VVT binnen de zorg vooroploopt op
het gebied van klantgerichtheid."
2.3 Kwaliteit behoeft een bredere definitie vanuit de klant en diens beleving
«Komt een vrouw bij de dokter. In de ruime, lichte wachtkamer wijst de klok tien
voor negen. De assistente glimlacht. "Goedemorgen, bent u mevrouw Jansen?".
De vrouw antwoord bevestigend. "Karin de Jong, assistente van dokter Willemse.
Mag ik u iets te drinken aanbieden? Koffie?" "Zwart graag", zegt de vrouw. Zij
neemt plaats aan een moderne leestafel met klassieke bankierslampen en pakt één
van de iPads op die daar liggen. Zij negeert de links naar de ochtendkranten. Thuis
al gelezen. Een klik op de foto van dokter Willemse doet een korte introductie
verschijnen over zijn persoonlijke en professionele achtergrond. Ze drukt op een
knipperend icoontje rechtsboven en voert haar inloggegevens in. Haar persoonlijke
en verzekeringsgegevens kloppen en zijn volledig. Onder "uw agenda vandaag"
staan aansluitende afspraken met de radioloog en het afnamelab.
De assistente komt terug met een dampend kopje. Mevrouw Jansen neemt een
slok: goede espresso, net wat ze nodig had. Als zij opkijkt, staat een man met uitgestoken hand voor haar. Ze herkent hem van zijn foto. "Mevrouw Jansen, welkom. Herman Willemse. Zal ik uw koffie voor u meenemen?" Na een uitgebreid
consult en een kort onderzoek komt zij weer naar buiten. De assistente vraagt
of zij in de parkeergarage staat. Ja, dat staat ze.
21|
Zorg: een groot goed – Zijn de voorwaarden voor kwalitatief hoogwaardige zorg in Nederland aanwezig?
Bij het afnamelab kan zij een uitrijkaart krijgen. "Maar als u nog via de apotheek beneden gaat, geef ik even door dat zij er daar één klaar leggen. Anders
is 'ie alweer verlopen voor u buiten staat". Mevrouw Jansen bedankt haar
hartelijk en loopt de gang in. Precies op tijd voor haar volgende afspraak.»
Kwaliteit is een ruim begrip. Het allerbelangrijkst is natuurlijk dat de patiënt
juist en goed wordt behandeld. Maar dat is niet alleen medisch-inhoudelijk.
Je wordt niet alleen behandeld aan een aandoening, maar ook als klant. Die
ervaring doet er evenzeer toe. Ook als de klant niet goed zicht heeft op (verschillen in) medisch-inhoudelijke kwaliteit, kan hij wel degelijk beoordelen
waar en hoe hij zijn zorg ontvangt, hoe goed hij wordt geïnformeerd en hoe
hij wordt bejegend. Bovendien is de medisch-inhoudelijke kwaliteit van de
Nederlandse zorg over het algemeen en in de breedte goed tot uitstekend,
dus kan en mag de zorgconsument zijn keuze (mede) baseren op andere
factoren. Anno 2011 wil hij zijn zorg met zorg geleverd krijgen. Helaas zijn
in 2009 juist niet medisch-inhoudelijke indicatoren als aantal klachten en
patiënttevredenheid verdwenen uit de dataset met IGZ indicatoren die door
de ziekenhuizen wordt bijgehouden en gepubliceerd.
In figuur 2.3 doen wij een aanzet tot een breder begrip van kwaliteit in de
zorg dat recht doet aan zowel medisch-inhoudelijke kwaliteit als klantbeleving. Wij hopen met deze classificatie bij te dragen aan een constructieve
discussie over kwaliteit in de zorg. Zorgverleners en -instellingen die er in
slagen goed te begrijpen wat kwaliteit voor hun klanten precies inhoudt,
kunnen die kwaliteit bewaken en verbeteren en zich erop onderscheiden.
Dat komt niet alleen ten goede aan hun positionering in een steeds competitievere zorgmarkt, maar vooral aan hun klanten die daadwerkelijk kunnen
kiezen voor kwaliteit.
22|
Studie
Zoals in figuur 2.3 te zien is vallen medisch-inhoudelijke kwaliteit en klantbeleving
uiteen in verschillende categorieën, en die weer in subcategorieën waarbinnen
indicatoren kunnen worden gedefinieerd. De tabel geeft ter illustratie een aantal
voorbeelden per subcategorie.
Medisch-inhoudelijke kwaliteit
Middelen
Mensen
Methode
Ruimtes
Is de OK steriel?
Hulpmiddelen
Is de goede apparatuur aanwezig en is deze in goede
staat van onderhoud?
Verbruiksgoederen
Wat is de kwaliteit en levertijd van bijv. medicijnen,
implantaten, …?
Inzet
Zijn medewerkers gemotiveerd? Zijn er geen arbeidsconflicten? Is er een laag verzuim?
Kennis
Hebben de medewerkers het juiste opleidingsniveau?
Is er sprake van permanente educatie van medewerkers?
Ervaring
Hoeveel ingrepen worden er per jaar gedaan door
zowel teams en als de individuele professionals?
Team
Hebben de teams de juiste samenstelling?
Is er sprake multidisciplinaire inzet en afstemming?
Aantal
Is er voldoende bezetting op ieder moment?
Procedure
Wordt de juiste behandeling uitgevoerd en is deze
evidence based?
Is de overdracht goed georganiseerd?
Uitvoering
Zijn er goede protocollen en worden deze ook
nageleefd?
Flexibiliteit
In hoeverre kan er worden bijgestuurd of afgeweken
van behandelingsprocedure indien nodig?
23|
Zorg: een groot goed – Zijn de voorwaarden voor kwalitatief hoogwaardige zorg in Nederland aanwezig?
Klantbeleving
Plaats
Proces
Informatie
Bejegening
Locatie
Wat is de afstand en reistijd ten opzicht van woonlocatie? Zijn er voldoende parkeervoorzieningen? Is het
gemakkelijk bereikbaar met zowel de auto als het OV?
Faciliteiten
Zijn er winkels? Wat is de kwaliteit van de catering?
Is er kinderopvang aanwezig?
Verblijfsruimtes
Zijn er prettige verblijfsruimtes? Zijn er goede stoelen
aanwezig? Zijn er eenpersoonskamers?
Flexibiliteit
Kun je er ook in de avond terecht?
Tijdigheid
Wordt je op tijd geholpen? Hoe vaak is er sprake
van uitloop of uitval van afspraken?
Afstemming
Hoe vaak moet je terugkomen? Is er een goede
afstemming tussen de poli-arts en de radioloog?
Toereikendheid
Wordt er voldoende en relevante informatie verschaft
om een keuze te maken?
Duidelijkheid
Er is een goede uitleg van indicatoren?
Is informatie vertaald naar begrijpelijke indicatoren
als sterren of rapportcijfers?
Juistheid
Is de informatie valide en betrouwbaar en
vergelijkbaar met andere instellingen?
Toegankelijkheid
Is informatie online beschikbaar op een intuïtieve
website waar het eenvoudig te vinden is?
Is het personeel vriendelijk? Zijn er persoonlijke
begeleiders gedurende het zorgproces?
24|
Studie
Hoofdstuk 3
Inzichten uit andere sectoren kunnen het denken over kwaliteit in de zorg
verrijken
De zorg is niet de enige sector waarin kwaliteit zowel belangrijk als complex
is. Ook elders hebben bedrijven en organisaties te maken met maatschappelijk belangen, veeleisende klanten, het grote belang van veiligheid en snel
veranderende omstandigheden. Kwaliteit is zowel een minimumvereiste als
iets waarop zij zich kunnen onderscheiden en zowel veelzijdig als dynamisch. Een trein moet op tijd rijden, schoon en veilig zijn, niet teveel kosten
en moderne technologie ondersteunen (reisschema's op je smartphone,
internet in de trein, muntloos betalen, …). Sommige kwaliteitsaspecten
zijn nauwelijks veranderd, van andere hadden we vijf jaar terug nog nooit
gehoord. Dat is voor de zorg niet anders. Natuurlijk zijn er grote verschillen
in de manier waarop kwaliteit in andere sectoren wordt beleefd en bevorderd, maar ervaringen van anderen bieden vaak inzicht en inspiratie die
het eigen denken verrijken.
In dit hoofdstuk beschrijven wij hoe de energie-, automotive- en kranten­
sector omgaan met kwaliteit. Voor elk van deze sectoren geldt dat kwaliteit
respectievelijk moet worden gegarandeerd, heel verschillend door klanten
wordt beleefd en onderhevig is aan verandering door innovatie. Met deze
drie uitdagingen heeft de zorg eveneens te maken en de voorbeelden zullen
ons in hoofdstuk 4 helpen ontwerpparameters te definiëren voor kwaliteit
in de zorg.
3.1 Regulering dwingt kwaliteit en efficiëntie af bij monopoliebedrijven
Sinds 2001 wordt het transport van gas en elektriciteit van producenten
naar eindgebruikers verzorgd door zelfstandige netwerkbedrijven. Kwaliteit
betekent voor hun klanten een betrouwbare voorziening (weinig onder­
brekingen, snel verholpen), een stabiel product (minimale afwijking van
ideale wisselspanning) en goede dienstverlening (facturering, informatie,
klachten, …). Deze bedrijven zijn echter regionale monopolies. Er is maar
één gas- en elektriciteitsnetwerk per regio. Klanten kunnen wel veranderen
van energieleverancier, maar niet van netbeheerder. Daarmee ontbreekt voor
netbeheerders de directe prikkel van klanten die weglopen als de kwaliteit
te wensen overlaat.
25|
Zorg: een groot goed – Zijn de voorwaarden voor kwalitatief hoogwaardige zorg in Nederland aanwezig?
De overheid gebruikt regulering om de kwaliteit van energietransport te bewaken
en de prijzen lager te krijgen. De tarieven die netbeheerders mogen rekenen worden bepaald op basis van een vaste prijsdaling ten opzichte van de inflatie en hun
relatieve prestaties ten opzichte van elkaar (maatstafconcurrentie). Wie kwalitatief
beter opereert wordt beloond met een lagere prijsdaling en wie achterblijft bij de
beste in de markt zal een hoger prijsdaling moeten accepteren. Zo wordt concurrentie gestimuleerd in een monopoliemarkt.
In de energiesector werkt regulering. Sinds 2001 is de efficiëntie sterk gestegen
zonder dat de kwaliteit daaronder heeft geleden. Zonder prijsregulering zouden
alle consumenten en bedrijven samen in 2009 bijna EUR 4,8 miljard meer hebben
betaald, terwijl de gemiddelde totale uitval per klant per jaar is gedaald van
28 minuten in 2002 naar 22 minuten in 2008.
Ook internationaal gezien is de kwaliteit van het Nederlandse netwerk goed
tot uitstekend. Zelfs in een jaar met iets bovengemiddelde uitval (2007), kwam
Nederland na Duitsland en Denemarken op de derde plaats met bijna de helft
tot tweederde minder uitval dan andere Europese landen.
Kortom regulering lijkt een effectief middel om een hoge minimumkwaliteit
te garanderen. Echter, een expliciete prikkel tot (hogere) kwaliteit in service
ontbreekt omdat de klant niet van netbeheerder kan veranderen en zijn serviceervaring in de Q-factor niet wordt meegewogen.
26|
Studie
3.2 V ervullen van de klantbehoefte leidt tot voortdurende verbetering en
differentiatie van kwaliteit en veiligheid
In Europa en Noord-Amerika worden al jaren ongeveer evenveel auto's verkocht. In Nederland tussen de 450.000 en 510.000 auto's per jaar en in de
VS en Canada zo rond de 19 miljoen.15)16) In westerse landen kunnen producenten alleen groeien door marktaandeel te winnen. Dat betekent dat zij
klanten uit de auto van de concurrent moeten lokken. Dat gebeurt ook – en
veel. Consumenten wisselen graag van merk. Zelfs van de meest trouwe, die
van Mercedes, kiest slechts tweederde weer voor hetzelfde merk. Gemiddeld doet iets minder dan de helft dat. Bij Saab zelfs minder dan één op de
tien. De markt is volledig transparant. Er zijn tests, recensies, magazines en
vergelijkingssites te over en de consument kan vrij eenvoudig de kwaliteit
van merken en modellen vergelijken in allerlei dimensies: prestaties (topsnelheid, verbruik, emissies, ruimte, …), veiligheid, prijs-kwaliteit (afschrijving, onderhoudsgevoeligheid, …), luxe (leer, navigatie, toeters en bellen).
Een proefrit is zo gemaakt en de overstap naar een ander merk evenzo.
15) RDC in samenwerking met de BOVAG en RAI Vereniging, verkoopgegevens, 2008.
16) Crain Communications Inc, Global Market Data Book 2008, Automotive News.
27|
Zorg: een groot goed – Zijn de voorwaarden voor kwalitatief hoogwaardige zorg in Nederland aanwezig?
In een zo volatiele markt is het voor fabrikanten essentieel om goed te
begrijpen wie hun klanten zijn en wat zij belangrijk vinden. Dat is meer dan
prijs alleen. Consumenten zetten de (aanschaf)prijs van een auto af tegen
de kwaliteit. Het blijkt dat de volgende factoren bijdragen aan de algemene tevredenheid van autobezitters: kwaliteit en betrouwbaarheid (26%),
verbruikskosten (22%), uitstraling en gemak (32%) en kwaliteit van diensten
(20%)17). Uiteraard zijn de 'mechanische' kwaliteit en verbruikskosten belangrijk. Autofabrikanten investeren daarom veel geld en tijd in het mechanisch
verbeteren van hun producten. Ook aan het productieproces wordt voortdurend gewerkt om de kosten (en dus de prijs) te verlagen en fouten zoveel
mogelijk te voorkomen. Systemen als six-sigma en lean manufacturing
worden intensief gebruikt en het inkopen is nergens professioneler.
Maar meer dan 50% van de tevredenheid van een klant met diens auto
wordt bepaald door de service voor, tijdens en na de aanschaf en, met name,
door een combinatie van esthetische overwegingen als design en imago en
het rijgemak. Succesvolle producenten slagen erin klanten precies te bieden
wat zij willen, vooral op de subjectieve factoren "uitstraling en gemak" en
"kwaliteit van diensten". De een gaat voor een sportief imago en betaalt voor
design, snelheid en drie sportstanden, een ander wil een gezinswagen die
ruim en veilig is en voorzien van cruise control voor de lange vakantierit.
Een derde zoekt een groene, zuinige auto met zo min mogelijk uitstoot.
Iedereen wil andere opties. Sommigen willen de auto helemaal kunnen aanpassen aan hun individuele wensen voor kleur, velgen, schuifdak of stoelen,
anderen willen een standaardmodel voor een scherpe prijs. Autofabrikanten
doen veel onderzoek naar wat hun klanten belangrijk vinden en richten zich
heel bewust met een specifiek aanbod op specifieke doelgroepen. De moordende concurrentie houdt de druk hoog om continu te blijven verbeteren.
Zo worden auto's almaar veiliger, completer en voordeliger.
3.3 E en goede risico-rendementsverhouding maakt kwaliteitsverbetering
door innovatie mogelijk
Kranten spelen een belangrijke rol in de distributie van nieuws. Het verdienmodel is hierbij tweeledig. Inkomsten worden gegenereerd door betalende
lezers (via abonnementen en losse verkoop) en de verkoop van advertenties.
Concurrentie om lezers vindt plaats op basis van content en slechts beperkt
op prijs.
17) J.D. Power Germany Vehicle Ownership Satisfaction Study, 2010.
28|
Studie
De opkomst van internet vanaf de jaren '90 zorgde voor een echte innovatie
op het gebied van nieuwsdistributie. Internet maakte het mogelijk voor aanbieders om via een nieuw verdienmodel dezelfde content gratis via websites
te distribueren. De inkomsten zijn hierbij volledig afkomstig van advertenties. De kosten liggen tegelijkertijd een stuk lager omdat er geen druk- en
fysieke distributiekosten meer zijn.
De komst van nieuws websites zorgde voor concurrentie op klantervaring
met kranten. De content is immers grotendeels vergelijkbaar maar online
nieuws biedt – naast het feit dat het gratis is – een aantal voordelen. Online
nieuws kan op elk moment worden gelezen en worden herlezen. Hiernaast kan op basis van persoonlijke voorkeur nieuws worden geselecteerd.
Tenslotte bereikt nieuws consumenten veel sneller – nieuws sites worden
immers vaak 24 uur per dag geüpdate. De impact van de komst van nieuwsdistributie via internet is dan ook groot (geweest). Het aantal mensen
dat internet gebruikt als bron voor nieuws neemt toe snel toe. Deze groei
wordt als één van de factoren achter de snelle daling van de (betaalde)
oplage van kranten vanaf 2000 gezien.
29|
Zorg: een groot goed – Zijn de voorwaarden voor kwalitatief hoogwaardige zorg in Nederland aanwezig?
In 1995 was de NRC de eerste van de kranten die de potentie zag en een
website opende. De content was echter op traditionele wijze verzorgd in de
vorm van een digitale versie van de gedrukte krant. Een belangrijk deel van
de voordelen voor de consument kwamen hiermee niet naar voren.
Partijen die wel echt wilden en durfden te investeren in online nieuwswebsites hebben hier ook de vruchten van geplukt. De Telegraaf was de eerste
van de 'traditionele' krantenbedrijven die een groot risico nam en fors
investeerde in een nieuws website door samen te werken met de populaire
startpagina MSN van Microsoft. Ook bedrijven en organisaties buiten de
krantensector zagen de potentie van nieuwsdistributie via internet al snel en
investeerden in onder andere NU.nl (Sanoma) en NOS.nl. Onderzoek laat
zien dat de NU.nl, nos.nl en telegraaf.nl met respectievelijk 34,2%; 29,2%
en 23,6% inmiddels al vele jaren het hoogste bereik (% Nederlanders boven
de 12 dat minimaal één keer per maand de site bezoekt) heeft.
Het succes van deze drie grote nieuwswebsites in Nederland is te danken
aan de keuze te durven innoveren en snel in te springen op de opkomst
van internet. Maar innovatie betekent ook het investeren van geld en tijd
en het lopen van risico. De ontwikkeling van een product moet gefinancierd
kunnen worden. Als een product niet aanslaat, wordt dat geld niet terugverdiend. Maar als het product wel aanslaat, moet het rendement ook zodanig
kunnen zijn dat het de risico's en initiële investering rechtvaardigt. De
eerste bedrijven die investeerden in online nieuws namen een risico maar
de beloning voor de bedrijven die succesvol waren was er ook naar. De
verhouding tussen risico en rendement is in balans. Wie lef heeft en grote
stappen durft te nemen, kan groot winnen en dat is een absolute voorwaarde voor innovatie.
30|
Studie
Hoofdstuk 4
Tien ontwerpparameters garanderen, optimaliseren en innoveren kwaliteit
in de zorg
Na een aanzet tot een bredere definitie van kwaliteit in de zorg en een blik
op andere sectoren, beschrijven wij in dit hoofdstuk hoe het zorgsysteem
zou moeten worden ingericht om kwaliteit maximaal te faciliteren. Dat
betekent dat het de mogelijkheid moet bieden om een minimumniveau
te garanderen, prikkels moet bevatten om het aanbod te optimaliseren en
ruimte moet bieden om te innoveren. Voor elk van deze drie doelstellingen
definiëren wij ontwerpparameters waaraan het zorgsysteem zou moeten
voldoen – tien in totaal.
4.1 Elke kwaliteit heeft zijn prijs
In elke markt bestaat het aanbod waaruit een klant kan kiezen uit combinaties van prijs en kwaliteit. Hoge kwaliteit tegen een lage prijs wil iedereen
wel, lage kwaliteit tegen een hoge prijs in principe niemand. Met hogere
kwaliteit zijn doorgaans hogere kosten gemoeid. Betere service betekent
vaak meer werk, betere producten, hoge investeringen, duurdere grondstoffen en lastiger productie. In de zorg werkt het niet anders. Meer verzorging
is meer handen aan het bed, betere diagnose vergt duurdere apparatuur en
aan hoog gekwalificeerd personeel hangt een prijskaartje. De relatie is niet
lineair. Kwaliteitsverbetering vanaf een laag niveau hoeft niet veel te kosten,
maar naarmate de kwaliteit stijgt, nemen de kosten voor elke verdere verhoging toe.
Tussen de uitersten van hoge kwaliteit tegen hoge kosten en lage kwaliteit
tegen lage kosten ligt een curve. Op ieder punt van die curve zijn prijs en
kwaliteit in balans. Daaronder betaalt de klant teveel, daarboven ontvangt
de leverancier te weinig. Overal op de curve zijn houdbare proposities
mogelijk waarbij de klant waar voor zijn geld krijgt en de leverancier loon
naar werken. Een voorbeeld. De hotelsector kent veel bedrijven, maar de
succesvolste hebben zich bewust gericht op een specifiek segment met een
optimale verhouding tussen kwaliteit en kosten. Zij kunnen die kwaliteit tegen die kosten winstgevend leveren en de klant is bereid die prijs te betalen.
Formule 1 hotels bieden een bescheiden pakket voor een relatief lage prijs.
Kleine, nette kamers met comfortabele bedden en schoon sanitair, maar
geen uitgebreid diner of room service. Hun klanten zijn vaak op doorreis en
het aanbod voldoet precies aan hun behoefte. Het Amstel Hotel daarentegen
biedt superieure kwaliteit voor klanten die bereid zijn meer te betalen voor
luxe als een sterrenrestaurant, room service, fitness- en welnessvoorzieningen. Hilton en Ibis hebben weer een andere balans gevonden.
31|
Zorg: een groot goed – Zijn de voorwaarden voor kwalitatief hoogwaardige zorg in Nederland aanwezig?
Ook in de zorg moeten instellingen een welbewuste keuze maken voor de
kwaliteit die zij bieden en het kostenniveau dat daarbij past. Daarbij gaat
het niet alleen om medisch-inhoudelijke kwaliteit. De klantbeleving zoals
de kwaliteit van de catering telt evenzeer. Het is de kunst de optimale
verhouding te vinden voor een specifieke klantgroep.
4.2 Het zorgsysteem moet grenzen garanderen, opzoeken en verleggen
Ieder punt op de curve, dus iedere valide prijs-kwaliteitverhouding, kan
door een aanbieder worden opgezocht. In andere markten is dat vaak geen
probleem; als er klanten zijn die bereid zijn zo'n product of dienst af te
nemen is dat prima. In de zorg ligt dat anders. Vanuit de maatschappij is het
wenselijk dat het aanbod aan bepaalde minimumeisen voldoet, vooral van
medisch-inhoudelijke aard. Dat is deels omdat klanten het verschil tussen
'no frills' en een onveilige propositie (medisch-inhoudelijk) niet kunnen
beoordelen en deels om hen tegen zichzelf te beschermen. Zo mag niemand
afzien van een basisverzekering, al zou hij of zij dat risico bewust willen
nemen.
Door een gegarandeerd minimumniveau is een klant altijd, zelfs wanneer
hij voor de goedkoopste zorgaanbieder kiest, verzekerd van goede en veilige
zorg. Dat is een maatschappelijke prioriteit en een belangrijke taak van de
overheid. Het komt de keuze van de klant bovendien ten goede. Omdat hij
zeker kan zijn van een ondergrens, kan hij andere aspecten van kwaliteit,
die hij wel kan overzien, in zijn beslissing betrekken.
32|
Studie
Als de ondergrens is gegarandeerd moeten aanbieders worden aangemoedigd de bovengrens op te zoeken – met andere woorden: zich te positioneren op de curve. Het kan aantrekkelijk zijn daaronder te blijven zitten.
Als de klanten dat niet zien en/of niet weglopen, krijgt men gewoon meer
betaald. Gelukkig hebben de meeste professionals in de zorg een intrinsieke
motivatie om, zeker medisch-inhoudelijk, zo hoog mogelijke kwaliteit te leveren. Maar dat is niet voldoende. De perceptie van kwaliteit van de professional hoeft namelijk niet gelijk te zijn aan die van de klant. Dit geldt vooral
voor de niet-medische kwaliteit. Om een klant kwaliteit te kunnen leveren,
moet men weten wat hij belangrijk vindt en moeten vraag en aanbod elkaar
vinden op de curve. Het zorgsysteem moet daarvoor de condities scheppen.
Het leggen van een ondergrens en het opzoeken van de bovengrens is
essentieel, maar wanneer de grens wordt verlegd krijgt kwaliteit pas echt
een impuls. Dezelfde kwaliteit wordt beter betaalbaar en/of de kwaliteit
gaat omhoog (tegen dezelfde of lagere kosten). Incrementele kwaliteitsverbetering vindt nog vaak plaats op de curve, radicale doorbraken verleggen
de curve. Dat is innovatie en voor de zorg is innovatie belangrijker dan ooit.
Om dezelfde kwaliteit te kunnen bieden met minder mensen, om ziektes
eerder op te sporen, beter te behandelen of misschien zelfs te voorkomen.
Om meer en betere zorg te kunnen bieden, maar ook de kosten te beheersen. Een zorgsysteem gericht op kwaliteit moet ook innovatie mogelijk
maken.
33|
Zorg: een groot goed – Zijn de voorwaarden voor kwalitatief hoogwaardige zorg in Nederland aanwezig?
4.3 O
m te garanderen, optimaliseren en innoveren moeten tien ontwerpparameters worden ingevuld
Een zorgsysteem dat grenzen legt, opzoekt en verlegt, moet aan bepaalde
kenmerken voldoen. Deze kenmerken zijn ontwerpparameters voor een
zorgsysteem gericht op maximale kwaliteit: zowel op medisch-inhoudelijk
gebied als op het gebied van klantbeleving. Voor elk van de drie doelstellingen – garanderen, optimaliseren en innoveren – zijn ontwerpparameters
gedefinieerd op basis van de voorbeelden uit andere sectoren in hoofdstuk 3.
Garanderen
In de energiemarkt wordt maatstafconcurrentie gebruikt om de ondergrens
te bepalen. De norm wordt gesteld door de relatieve prestaties van alle
spelers in de markt tegen elkaar af te zetten. Dat gebeurt door een onafhankelijk orgaan met de autoriteit die norm te stellen – in dit geval de Energiekamer van de NMa. De autoriteit kan dat ook omdat de bedrijven verplicht
zijn volgens vaste regels te rapporteren zodat de Energiekamer inzicht
heeft in de prestaties en deze onderling kan vergelijken. Waar nodig kan
zij bovendien besluiten tot inspecties. Tot slot kan zij marktpartijen die
onder de maat presteren ook tot verbetering bewegen door er financiële
consequenties aan te verbinden.
34|
Studie
Voor de zorg geldt hetzelfde, net als voor elk systeem van normering:
men moet een norm kunnen vaststellen, opleggen, meten en handhaven.
Ontwerpparameter 1: Helder en eenduidig minimumniveau
Om een minimumniveau te garanderen moeten we eerst afspreken wat het
minimum is. Dat vereist keuzes: wat wel, wat niet en hoeveel. Wie naar een
zorgaanbieder gaat moet er tenminste zeker van kunnen zijn dat de zorg
veilig en competent wordt geleverd. Daarboven komt de vraag van toegankelijkheid: wat moet minimaal voor iedereen zonder meer beschikbaar zijn?
Duidelijkheid en transparantie zijn essentieel. Er mogen geen misverstanden
over bestaan waar het minimum ligt – bij klanten noch bij aanbieders.
Ontwerpparameter 2: Onafhankelijke toezichthouder
Zowel het vaststellen als de controle moet onafhankelijk worden belegd.
De toezichthouder moet opkomen voor de belangen van de klant en kan dus
niet afhankelijk zijn van zorgaanbieders of -financiers (zoals verzekeraars).
Tegelijkertijd gaat het om een minimum en als dat, onder druk van klanten
of belangenorganisaties, te hoog wordt gesteld gaat onnodig ruimte verloren
voor unieke prijs-kwaliteitcombinaties. Ook dan gaat kwaliteit verloren. Het
is een delicate balans waarbij de toezichthouder enerzijds verschraling van
de zorg moet voorkomen en anderzijds verschraling van het aanbod. Dat
kan alleen als de toezichthouder echt onafhankelijk is.
Ontwerpparameter 3: Voldoende en tijdig inzicht in prestaties
Een norm betekent niets als niet (op tijd) kan worden vastgesteld of en in
hoeverre daarvan wordt afgeweken. Dat inzicht moet niet alleen voldoende
zijn (dus op alle relevante factoren die het minimumniveau beïnvloeden),
maar ook tijdig, opdat de onafhankelijk toezichthouder kan ingrijpen voordat een zorgaanbieder daadwerkelijk onder het minimumniveau zakt.
Ontwerpparameter 4: Afdwingbaar minimumniveau
Tot slot moet een norm ook kunnen worden gehandhaafd. De onafhankelijke toezichthouder moet beschikken over instrumenten om het vastgestelde minimumniveau af te dwingen. Dat kan op verschillende manieren.
De toezichthouder kan bijvoorbeeld een accreditatie intrekken, een aanwijzing opleggen, boetes uitdelen of publiceren dat een instelling onder de
maat presteert. Een norm zonder sancties is echter tandeloos en prikkelt
zorgaanbieders niet om aan het minimum te voldoen.
Optimaliseren
In de autoindustrie wordt zeer scherp geconcurreerd op de verhouding
tussen prijs en kwaliteit. Dat komt vooral omdat klanten kunnen kiezen
en weten wat ze kiezen.
35|
Zorg: een groot goed – Zijn de voorwaarden voor kwalitatief hoogwaardige zorg in Nederland aanwezig?
Het aanbod aan merken en modellen is groot en klanten hebben, via bijvoorbeeld websites en autobladen, goed inzicht in de verschillen in uitrusting,
prijs en prestaties. Met die ruime keuze doet de klant zijn voordeel: hij weet
wat hij kan krijgen en hij kan krijgen wat hij wil. De autofabrikant, op zijn
beurt, heeft er baat bij de klant te bieden wat hij wil: de keuze van de klant
heeft direct gevolgen voor zijn resultaat en hij kan die keuze beïnvloeden
door zich te onderscheiden op prijs en kwaliteit.
Voor de zorg geldt hetzelfde. Als de minimumkwaliteit gegarandeerd is,
vormt concurrentie de beste manier om de kwaliteit verder te verbeteren.
Hiervoor moet de klant iets te kiezen hebben, weten wat hij kan kiezen en
voordeel hebben van zijn keuze en moet zijn keuze effect hebben op de
zorgaanbieder.
Ontwerpparameter 5: Mogelijkheid tot differentiatie
Een klant kan alleen kiezen als hij bij meerdere zorgaanbieders terecht kan
en die zorgaanbieders niet allemaal dezelfde kwaliteit bieden voor dezelfde
prijs. Een zorgaanbieder optimaliseert zijn aanbod door te kiezen voor een
specifieke en onderscheidende prijs-kwaliteitverhouding op de curve die
waarde heeft voor een bepaalde klantengroep. Daarmee biedt de zorgaanbieder deze klanten de mogelijkheid expliciet te kiezen voor wat zij belangrijk
vinden. Een zorgsysteem gericht op maximale kwaliteit maakt het zorgaanbieders mogelijk te differentiëren op prijs en kwaliteit.
Ontwerpparameter 6: Transparantie voor de klant
Als er eenmaal iets te kiezen is, moet de klant dat ook weten. Transparantie
van het aanbod van zorgaanbieders en hun prestaties op kwaliteitscriteria
(niet alleen medisch-inhoudelijke) is dan ook essentieel. Klanten moeten
eenvoudig kunnen nagaan waar de zorg of service die zij wensen wordt
geboden en wat de verschillen zijn tussen de verschillende aanbieders.
Alleen dan kan de klant daadwerkelijk kiezen voor kwaliteit.
Ontwerpparameter 7: Voordeel voor de klant
Verschil alleen is niet genoeg. Wil een klant kiezen, dan moet het voordeel
van zijn of haar keuze wel opwegen tegen de tijd en energie die het kost
om die keuze te maken. Bovendien moet de klant zijn keuze wel in de praktijk kunnen brengen (verzekeraar en toezichthouder moeten het toestaan)
en moeten eventuele meerkosten in verhouding staan tot de waarde die
wordt ervaren. Een klant wil misschien best reizen of bijbetalen voor een
zorginstelling met meer service, maar dan moet het (kwaliteits)voordeel
ook navenant groot zijn.
36|
Studie
Ontwerpparameter 8: Effect op de aanbieder
Zorgaanbieders op hun beurt moeten voordeel ondervinden wanneer zij de
prijs-kwaliteitverhouding optimaliseren. Anders gezegd, als meer klanten
kiezen voor een bepaalde zorgaanbieder of bereid zijn meer voor diens aanbod te betalen, moet de zorgaanbieder dat ook terugzien in zijn inkomsten
en resultaat. Budgetten en vergoedingen moeten de klant volgen en toevallen aan die aanbieders die het best in hun (kwaliteits)behoeften voorzien.
Innoveren
Het voorbeeld van de krantensector maakt inzichtelijk welke voorwaarden
vervuld moeten zijn om innovatie te stimuleren. Simpel geformuleerd zijn
dat er twee: ruimte en rendement. Aanbieders moeten de vrijheid hebben
nieuwe oplossingen te zoeken en te proberen. De kaders waarbinnen dat
gebeurt, mogen strikt, maar niet verstikkend zijn. Innovatie is bovendien
risicovol en vergt (vaak hoge) investeringen. Dat betekent dat het rendement bij succes ook hoog moet zijn. Wie niet genoeg te winnen heeft,
steekt ook zijn nek niet uit. Dat is in de zorgsector niet anders.
Ontwerpparameter 9: Ruimte om te experimenteren
Kwaliteit in de zorg is niet iets waarmee je risico neemt. Tegelijkertijd verandert er niets ten goede als niet iemand iets nieuws probeert. Een zorgsysteem dat streeft naar maximale kwaliteit moet regels hebben die experimenten aan strikte condities en veiligheidseisen onderwerpen, maar niet
onnodig belemmeren. Een teveel aan regels maakt experimenten duurder
dan nodig en verkleint de kans op succes, waardoor goede ideeën in de
kiem worden gesmoord.
Ontwerpparameter 10: Gezonde verhouding tussen risico en rendement
Zo goed als differentiatie op kwaliteit, moet ook innovatie voor een zorgaanbieder lonen. Tegenover het risico dat een investering mislukt, moet
een aantrekkelijk rendement staan bij succes – en dat rendement moet ook
(in voldoende mate) toevallen aan degene die het risico neemt. Dat betekent
niet alleen dat zorgaanbieders moeten kunnen verdienen aan (sucessvolle)
innovaties, maar ook dat hun eventuele investeerders moeten kunnen
delen in het rendement.
In dit hoofdstuk is geschetst hoe een zorgsysteem gericht op maximale
kwaliteit eruit zou kunnen zien en wat voor een dergelijk systeem de ontwerpparameters zouden zijn. In hoofdstuk 5 zullen wij onderzoeken hoe
het bestaande systeem zich in de praktijk tot deze voorwaarden verhoudt.
37|
Zorg: een groot goed – Zijn de voorwaarden voor kwalitatief hoogwaardige zorg in Nederland aanwezig?
Hoofdstuk 5
Het bestaande zorgsysteem garandeert vrijwel overal een minimum, optimaliseert wel op kosten maar weinig op kwaliteit en beperkt innovatie onnodig
Van theorie naar praktijk. Dit hoofdstuk beschrijft de prikkels die het Nederlandse zorgsysteem biedt aan spelers in de zorg om te sturen op kwaliteit
en kwaliteitsverbetering. Voor elk van de drie doelen – garanderen, optimaliseren en innoveren – gaan wij na in hoeverre het systeem voldoet aan de
ontwerpparameters zoals beschreven in hoofdstuk 4. Op basis van deze analyses doen wij aanbevelingen aan de overheid om het systeem te verbeteren
en de prikkels voor kwaliteitsverbetering te versterken.
Waar relevant maken wij onderscheid tussen de sectoren ziekenhuiszorg,
VVT, GGZ, gehandicaptenzorg, zorgverzekeringen, de medicijnengroot­
handel en apotheken. De ontwikkeling en productie van medicijnen en
medische apparatuur worden gedreven door internationale ontwikkelingen
en zijn daarom buiten beschouwing gelaten.
5.1 In het Nederlandse zorgsysteem wordt de minimumkwaliteit over het algemeen gegarandeerd – inzicht in de prestaties kan nog worden vergroot
De eerste doelstelling binnen het zorgsysteem is het garanderen van een
minimum medisch-inhoudelijke kwaliteit. In hoofdstuk 4 hebben wij vastgesteld dat een zorgsysteem daartoe (1) een helder en eenduidig minimumniveau moet definiëren, (2) een onafhankelijke toezichthouder moet hebben, (3) voldoende en tijdig inzicht in prestaties moet bieden en (4) over
instrumenten moet beschikken om het minimumniveau ook echt af te
dwingen.
5.1.1 In de ziekenhuis-, VVT en gehandicaptenzorg en voor zorgverzekeringen
is minimumkwaliteit gegarandeerd, al blijft inzicht in prestaties een punt
van aandacht
Het Ministerie van VWS is wettelijk verantwoordelijk voor een minimumniveau van kwaliteit van de zorg in Nederland. De Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) is namens de minister belast met de uitvoering van
het onafhankelijk toezicht op zorgaanbieders.
38|
Studie
De IGZ definieert het minimum in overleg met zorginstellingen, zorgverzekeraars en patiëntenverenigingen. Door het streven naar consensus is niet
altijd even duidelijk op welke afwegingen de kwaliteitsnormen precies zijn
gebaseerd, maar wordt het minimumniveau wel breed gedragen. Voor een
beperkt aantal normen – vooral in de ziekenhuissector – is het minimumniveau absoluut. Een voorbeeld hiervan is de wettelijke eis dat binnen 45
minuten elke Nederlander acute ziekenhuiszorg moet kunnen ontvangen.
Voor de meeste kwaliteitsnormen wordt echter uitgegaan van een relatief
minimum, vaak gebaseerd op de gemiddelde prestaties in de sector en de
uitschieters naar beneden.
De IGZ heeft steeds meer inzicht in de prestaties van zorgaanbieders.
Sinds 2007 wordt van alle zorginstellingen jaarlijks een brede set prestatieindicatoren gerapporteerd. Op basis van deze indicatoren en naar aanleiding
van klachten en meldingen voert de IGZ inspecties uit bij individuele zorginstellingen. Tenslotte beschikt de IGZ over verschillende middelen om
zorginstellingen te dwingen de kwaliteit te verbeteren: verscherpt toezicht,
tijdelijke sluiting en tucht- of strafrechtelijke maatregelen. Daarmee is aan
alle ontwerpparameters voldaan en is het minimum kwaliteitsniveau voor
ziekenhuizen, VVT en gehandicaptenzorg eenduidig gedefinieerd, onafhankelijk belegd, inzichtelijk en afdwingbaar.
Een goed voorbeeld is de minimumnorm voor het aantal slokdarmkankeroperaties. Uit verschillende onderzoeken blijkt dat de kwaliteit van complexe
zorg aanzienlijk toeneemt als een ziekenhuis meer van dezelfde (typen)
ingrepen uitvoert18). Deze minimumeis heeft daadwerkelijk geleid tot concentratie van slokdarmkankeroperaties in een beperkt aantal ziekenhuizen
die de operaties vaker uitvoeren dan voorheen. Zo leidt de minimumnorm
tevens tot verhoging van de gemiddelde kwaliteit. De IGZ baseert deze
normen op wetenschappelijk onderzoek en stelt deze op in overleg met
verenigingen voor specialisten. In toenemende mate hebben deze normen
betrekking op minimale volumes voor ziekenhuizen en specialisten. Zo heeft
de NVvH (chirurgie) miminumvolumes voor o.a. mammacarcinoom (borstkanker) en longcarcinoom (longkanker) opgelegd en zullen er dit jaar (2011)
normen voor meer ingrepen komen. Ook voor aandoeningen binnen andere
specialismen (blaaskanker bij urologie, specifieke endoscopien bij interne
geneeskunde en MDL) zullen volumenormen steeds vaker voorkomen.
18) Zie onder meer het literatuuroverzicht en de analyses in het rapport 'Kwaliteit van Kankerzorg in
Nederland' van KWF Kankerbestrijding uit 2010 en de studie van het Federaal Kenniscentrum
voor Gezondheidszorg in Vlaanderen uit 2009. Uit onderzoek van het Integraal Kanker Centrum
Zuid en het Catharina Ziekenhuis is bijvoorbeeld gebleken dat concentratie van alvleesklieroperaties in Brabant en Limburg het aantal sterfgevallen na operaties beperkte van 24% tot 4%.
39|
Zorg: een groot goed – Zijn de voorwaarden voor kwalitatief hoogwaardige zorg in Nederland aanwezig?
Ook ten aanzien van zorgverzekeringen wordt in Nederland, door de verplichte basiszorgverzekering, een minimum gegarandeerd. Het Ministerie
van VWS bepaalt samen met het College van Zorgverzekeringen (CVZ) de
samenstelling van het basispakket dat elke zorgverzekeraar moet aanbie­den. Zorgverzekeraars kennen voor het basispakket een acceptatieplicht
en mogen geen onderscheid in prijs maken tussen verzekerden.
Het inzicht in kwaliteitsprestaties blijft nog wel een aandachtspunt. Op dit
moment zijn indicatoren ontwikkeld voor een beperkt aantal aandoeningen
en sectoren. De komende jaren wordt dit uitgebreid. In 2012 zullen bijvoorbeeld ziekenhuizen prestaties moeten rapporteren op 82 aandoeningen
(tegen 23 nu). Voor andere sectoren, zoals de GGZ, is pas recent gestart
met het structureel verzamelen van gegevens over kwaliteit. Bovendien is
in de huidige situatie de controle op de juistheid en betrouwbaarheid van
door zorginstellingen aangeleverde gegevens nog beperkt. Zo is er geen
'kwaliteits­accountant'.
40|
Studie
5.1.2 In de farmacie is de minimumkwaliteit van de medicijnen gegarandeerd,
maar de dienstverlening bij distributie niet
De minimumkwaliteit van medicijnen is in Nederland vastgelegd in de
Geneesmiddelenwet. Het College ter Beoordeling van Geneesmiddelen
(CBG) is een zelfstandig bevoegd uitvoeringsorgaan dat bestaat uit artsen,
apothekers en wetenschappers. Het beoordeelt of een geneesmiddel aan de
veiligheidseisen voldoet en of de voordelen van het gebruik aantoonbaar opwegen tegen de nadelen. Als een middel eenmaal op de markt is, houdt de
IGZ toezicht en kan het CBG bij onvoorziene bijwerkingen besluiten dat het
middel van de markt moet worden gehaald. Zo is voorzien in de ontwerpparameters definitie, onafhankelijk toezicht, inzicht en ingrijpen.
De Nederlandse wet- en regelgeving stelt voor de distributie van toegelaten
medicijnen alleen eisen op het gebied van kwaliteitsbehoud. Er zijn geen
specifieke richtlijnen voor de omvang en inhoud van het assortiment of het
type en de kwaliteit van de dienstverlening. Met andere woorden: er is wel
een minimum kwaliteitsniveau voor medicijnen, maar niet voor medicijnendistributie. Toch zijn veel diensten die nu door de vier grote volgesorteerde
groothandels (zonder aanvullende vergoeding) worden geleverd zeer bepalend voor de kwaliteit die aan patiënten wordt geleverd. Voorbeelden zijn:
'same day' en spoedleveringen, het leveren van 'cold chain'19) en opiaten,
'in-night'20) leveringen en ondersteuning bij voorraadbeheer.
Deze diensten worden nu nog gefinancierd uit de marges op bulk- en de
relatief duurderde specialité medicijnen, waarbij het business model van de
volgesorteerde groothandel er vanuit gaat dat apothekers het gehele pakket
aan medicijnen afnemen. Deze vorm van kruissubsidiëring staat echter onder druk. De concurrentie neemt sterk toe, vooral in de duurdere 'specialité'
medicijnen. Zogenaamde 'rugzak'-groothandels richten zich op specifieke
medicijnen met een hoge marge en bieden veelal geen additionele diensten
waardoor ze lagere prijzen kunnen vragen. De prijzen van generieke medicijnen zijn door de invoering van het preferentiebeleid sterk gedaald. Beide
ontwikkelingen drukken de marges van de groothandel (een percentage van
de verkoopprijs) terwijl de kosten van hun dienstverlening gelijk blijven.
19) Het leveren van medicijnen waarbij in de hele keten van productie en distributie een constante,
koude temperatuur wordt gegarandeerd die kwaliteitsverlies voorkomt.
20) Het's nachts leveren aan apotheken, waardoor zij direct na de ochtendopening over de benodigde
producten beschikken.
41|
Zorg: een groot goed – Zijn de voorwaarden voor kwalitatief hoogwaardige zorg in Nederland aanwezig?
Het ontbreken van een minimumnorm kan er, door de ontwikkelingen in
de markt, toe leiden dat kwaliteitsverhogende diensten niet meer overal geleverd worden. In verschillende Europese landen, zoals Duitsland en België,
is er daarom voor gekozen een minimum kwaliteitsniveau te garanderen via
een zogenaamde 'Public Service Obligation', waarin eisen worden gesteld
aan alle farmaceutische groothandels.
De IGZ is verantwoordelijk voor het garanderen van de minimumkwaliteit
van apotheken. Minimumeisen zijn vastgelegd in onder meer de kwaliteitswet zorginstellingen en in de Nederlandse apotheeknorm (NAN) en Ziekenhuis apotheeknorm (ZAS) die met de sector zijn ontwikkeld. Deze normen
hebben vooral betrekking op de organisatie van de apotheekpraktijk en de
inrichting van het proces van medicijnenverstrekking. Apotheken moeten
daarnaast prestatie-indicatoren rapporteren en de IGZ kan inspecties uitvoeren. Aanvullend hierop zijn voor de apotheker zelf normen vastgesteld in de
Beroepscode en Gedragsregels van de KNMP (de Koninklijke Nederlandse.
Maatschappij ter bevordering der Pharmacie). Het minimumniveau wordt
hiermee adequaat gegarandeerd – de normen zijn helder en in toezicht,
controle en ingrijpen is voorzien.
42|
Studie
Interview – Dhr. J.P. Eeken, Financieel Directeur Brocacef
Holding NV
Brocacef Holding NV levert als volgesorteerde groothandel
circa 32.000 geneesmiddelen en medische producten aan
apothekers, apotheekhoudende huisartsen, ziekenhuizen en
verpleeghuizen. Brocacef heeft daarnaast een eigen apotheek
formule, Escura Apotheek. In totaal werken er circa 1300 medewerkers bij Brocacef.
De zorgverzekeraar neemt de sturing op kwaliteit onvoldoende over van
de consument
"Een consument is de gebruiker van geneesmiddelen, maar kiest de producten niet.
Dat doet de arts die voorschrijft. Een consument stuurt ook niet op de kwaliteit van de
dienstverlening: hij gaat gewoon naar de dichtstbijzijnde apotheek. En in prijs is hij al
helemaal niet geïnteresseerd, want de zorgverzekeraar betaalt. De consument gedraagt
zich dus niet als klant. De overheid heeft de zorgverzekeraars een regierol gegeven,
waarbij de focus ligt op kostenbeheersing. Vanwege het gebrek aan concurrentie tussen
zorgverzekeraars sturen ze, ondanks de veelheid aan data waarover zij beschikken,
weinig op kwaliteit. Het is dus de vraag of zo kwaliteitsverbetering wordt bereikt."
Apothekers zien elkaar als collega en niet als concurrent
"Apotheken werken aan het verhogen van de klantvriendelijkheid voor hun huidige
klanten. Zo zijn er bijvoorbeeld avondopenstellingen geïntroduceerd en het zogenaamde
'cafetariamodel'. De klant kan dan met een sms-code zelf zijn medicijnen ophalen uit
een kluisje bij de apotheek en is niet meer afhankelijk van de openingstijden. In de
toekomst verwacht ik verbetering doordat apotheken zich zullen gaan specialiseren
op bepaalde thema's, zoals 'pollen' of 'diabetes'. Een apotheek zal dan alles rond dit
ziektebeeld gaan leveren, zodat de patiënt bij één loket terecht kan. De apotheek richt
zich dan op een geografisch groter gebied. Daarvoor moet wel wat worden doorbroken:
apothekers voelen zich namelijk collega's en niet concurrenten. Dat remt een vernieuwing zoals specialisatie. Een eerste voorzichtig begin zie je nu wel gebeuren
bij de apotheekketens."
Er is te weinig geld beschikbaar voor innovatie bij de volgesorteerde groothandels
"De volgesorteerde groothandels hebben zichzelf kwaliteitseisen opgelegd. Een voorbeeld van kwaliteit is het leveren van 'slow movers'. Dat zijn geneesmiddelen die weinig
worden gebruikt en dus vaak lang op de plank liggen. Als een klant het geneesmiddel
nodig heeft, kunnen we het binnen een paar uur leveren. Er is echter ook een kans dat
we het moeten vernietigen vanwege een verlopende vervaldatum. Extra kwaliteit betekent dus ook extra kosten. Zogenaamde 'rugzak'-groothandels leveren deze diensten
niet en maken dus minder kosten. Vanuit commerciële overwegingen stappen klanten
voor bepaalde producten naar hen over. Hierdoor komen de inkomsten onder druk te
staan en is er te weinig geld beschikbaar voor innovatie. Deze situatie doet zich voor bij
alle volgesorteerde groothandels en valt daarom nog niet zo op. Echter, langzaamaan
vermindert hierdoor wel de kwaliteit en dit baart ons zorgen."
43|
Zorg: een groot goed – Zijn de voorwaarden voor kwalitatief hoogwaardige zorg in Nederland aanwezig?
5.2 H
et Nederlandse zorgsysteem biedt slechts beperkt prikkels voor
het optimaliseren van de verhouding tussen prijs en kwaliteit
De tweede doelstelling van een zorgsysteem is het stimuleren van een
optimale prijs-kwaliteitverhouding in zowel de medische kwaliteit als de
klantbeleving van de zorg (zie hoofdstuk 4). Daartoe moet een zorgsysteem
(1) zorgaanbieders een mogelijkheid tot differentiatie bieden en (2) klanten
transparantie van kwaliteitsprestaties en -verschillen. Bovendien moet het
zo zijn ingericht dat (3) klanten voordeel hebben van hun keuze en (4)
zorgaanbieder het effect voelen van die keuzes.
5.2.1 Ziekenhuizen kunnen differentiëren, maar door beperkte transparantie en
een onduidelijk keuzemoment zijn er nog te weinig prikkels voor de klant
om te kiezen
Ziekenhuizen hebben binnen het huidige zorgsysteem de ruimte zich te
differentiëren op de verschillende dimensies van kwaliteit – mits zij voldoen
aan het medische minimumniveau. Door zich bijvoorbeeld te concentreren
op bepaalde specialismen kan een ziekenhuis een hogere medische kwaliteit
bieden voor specifieke klantengroepen. Voorbeelden zijn het Oogziekenhuis in Rotterdam, de Maartenskliniek (orthopedie) en het Anthonie van
Leeuwen­hoek ziekenhuis (oncologie). De eerste ziekenhuizen beginnen
zich ook te onderscheiden op klantervaring – het St. Elisabeth ziekenhuis
in Tilburg heeft bijvoorbeeld de ambitie over vijf jaar het 'liefste' ziekenhuis
van Nederland te zijn21).
De transparantie van prestaties van en verschillen tussen ziekenhuizen
wordt steeds groter, mede dankzij websites als kiesbeter.nl, consumentendezorg.nl, ziekenhuizentransparant.nl en zorgkaartnederland.nl. De informatie is echter nog sterk gericht op medisch-inhoudelijke kwaliteit (ten
opzichte van 2008 ontbreken indicatoren als patiënttevredenheid en aantal
klachten zelfs geheel) en een beperkt aantal aandoeningen. Bovendien
wordt doorgaans geen inzicht gegeven op het niveau van specialisme of
individuele specialist. Het nadeel van medisch-inhoudelijke kwaliteitsindicatoren is bovendien dat zij voor niet-medici moeilijk of niet te duiden
zijn. De transparantie zal in de toekomst verder verbeteren wanneer meer
informatie beschikbaar komt (onder meer door de verdere uitrol van het
programma Zichtbare Zorg). Op dit moment echter is het voor klanten nog
niet goed mogelijk te kiezen op kwaliteit.
21) Met het programma 'Menslievende zorg' wil het St. Elisabeth Ziekenhuis Tilburg het liefste ziekenhuis van Nederland worden. Volgens het St. Elisabeth is te veel nadruk komen te liggen op techniek en efficiëntie. Patiënten en hun familieleden missen daardoor de aandacht die zij als mens
nodig hebben. Menslievende zorg betekent dat dokters en verpleegkundigen echt contact maken
met de patiënt. Naast klacht, onderzoek, diagnose en behandeling, wordt expliciet aandacht
gegeven aan hoe het de patiënt vergaat en wat de ziekte voor hem of haar betekent.
Bron: St. Elisabeth Ziekenhuis Tilburg.
44|
Studie
Klanten hebben ook geen duidelijk moment om te kiezen. Het keuzemoment ontstaat meestal pas na diagnose, als duidelijk wordt welke ingreep
moet plaatsvinden. Dan is de klant echter vaak feitelijk al gecommitteerd
aan het ziekenhuis waar hij is onderzocht en gediagnosticeerd en al heeft
'geïnvesteerd' in een relatie met ziekenhuis (administratie, opbouw medisch
dossier, etc.) en specialist (tijdens polibezoeken). Bovendien is dit vaak niet
het moment om moeilijke rationele afwegingen te maken. Daarvoor is de
impact van ziekte en behandeling te groot. De drempel om na eerste polibezoek of diagnose te veranderen van zorgaanbieder is relatief hoog en het
voordeel (afgezet tegen wat het 'kost' om alsnog te veranderen) niet groot
genoeg.
Voor ziekenhuizen heeft de keuze van de klant vooral effect in het zogeheten B-segment – sinds 2009 circa 34% van de ziekenhuisomzet. Dit deel is
direct gebaseerd op het aantal uitgevoerde behandelingen en dus afhankelijk
van de keuze van klanten. Omdat een groot deel van de kosten van een
ziekenhuis vast is, leiden meer klanten direct tot een beter (financieel) resultaat. Bovendien kan een ziekenhuis voor behandelingen in het B-segment
een hogere vergoeding afspreken met verzekeraars die het kan overtuigen
van de hogere kwaliteit. In het A-segment (de rest van de ziekenhuisomzet)
wordt geleverde zorg verrekend met een vooraf afgesproken budget. Hogere
productie (meer geleverde zorg dan gebudgetteerd) wordt niet vergoed,
maar kan wel leiden tot een hoger budget in de jaren daarna. Budgetstijgingen worden op macro-niveau beperkt door met name politieke beslissingen.
Daarmee is in het A-segment de prikkel tot differentiatie op kwaliteit en het
aantrekken van extra klanten beperkt.
45|
Zorg: een groot goed – Zijn de voorwaarden voor kwalitatief hoogwaardige zorg in Nederland aanwezig?
5.2.2 In de VVT en gehandicaptenzorg remmen tegenstrijdige financiële prikkels
voor aanbieders het optimaliseren van de prijs-kwaliteitverhouding
Instellingen in VVT en gehandicaptenzorg hebben verschillende mogelijkheden om zich te onderscheiden op kwaliteit. Ervaringskwaliteit speelt een relatief grote rol en de wensen van klanten lopen sterk uiteen. Instellingen als
Domus Magnes bieden extra luxe kamers en service die de klant zelf betaalt
waar de zorg wordt vergoed uit de AWBZ. Avicen richt zich op verschillende
plaatsen in de Randstad expliciet op ouderen van allochtone afkomst. De
thuiszorginstelling vraagt geen extra betalingen, maar snijdt de dienstverlening en bejegening specifiek toe op de wensen van de doelgroep. De mogelijkheid tot differentiatie bestaat niet alleen, maar wordt steeds meer benut.
In zowel VVT als gehandicaptenzorg zijn de kwaliteitsverschillen tussen instellingen relatief transparant. Volgens de Algemene Rekenkamer zijn het de
enige zorgsectoren waarin een overkoepelende visie (het kwaliteitskader),
zorginhoudelijke en klantgerelateerde indicatoren (CQ-index) ontwikkeld,
getest en beschikbaar zijn voor alle ziektebeelden en zorgtypen.22) Daarnaast
zijn er steeds meer 'recensies' door klanten of hun familieleden beschikbaar
op bijvoorbeeld zorgkaartnederland.nl en consumentendezorg.nl. In deze
sectoren is ervaringskwaliteit relatief belangrijk (je kiest immers een nieuw
thuis of iemand die bijna dagelijks over de vloer komt) en dat is over het
algemeen makkelijker te beoordelen – ook door niet-medici. Ook dit maakt
kwaliteit in VVT en gehandicaptenzorg relatief transparant.
Ook het keuzeproces is eenvoudiger dan bij ziekenhuiszorg. Bij een zorgvraag vanuit een klant stelt meestal eerst het Centrum Indicatiestelling Zorg
(CIZ) vast welke invulling de zorg precies moet hebben. Daarna maakt de
klant zijn of haar keuze uit het aanbod dat het zorgkantoor presenteert –
weloverwogen en vaak met de hulp van familie of vrienden. Mocht de kwaliteit toch tegenvallen, dan is het in de thuiszorg relatief eenvoudig om (per
direct) van aanbieder te veranderen. Bij intramurale zorg betekent de keuze
voor een andere aanbieder een verhuizing en is de drempel dus aanzienlijk
hoger. Desalniettemin kan de klant kiezen en, met name in de thuiszorg,
van die keuze onmiddellijk voordeel ondervinden.
22) Algemene Rekenkamer (2009): Implementatie Kwaliteitswet Zorginstellingen.
46|
Studie
VVT en gehandicaptenzorg bevinden zich in een transitie van vaste budgetten naar beloning naar prestaties. Niet de capaciteit van de instelling, maar
de keuze van de klant bepaalt dan de omzet. Daarmee ontstaat een prikkel
om te concurreren op kwaliteit om meer klanten te trekken. De huidige
(overgangs)situatie kent nog een mix van beide systemen. Een productieplafond stelt een maximum aan de zorg die een instelling mag leveren.
Daarboven kan zij nieuwe klanten slechts gratis zorg leveren of op een
wachtlijst plaatsen. Succes wordt zo 'gestraft'. Anderzijds garandeert het
systeem iedere instelling een percentage van de omzet van het jaar daarvoor.
Dit percentage wordt geleidelijk afgebouwd, waarschijnlijk tot 45%-60%.
Zorginstellingen worden zo 'gevrijwaard' van de (negatieve) effecten van
de keuze van klanten.
Kortom, in VVT en gehandicaptenzorg is in differentiatie, transparantie en
voordeel voor klanten beter voorzien dan bij ziekenhuizen. Waar bij ziekenhuizen echter (vooral in het B-segment) duidelijke mechanismen bestaan
om aanbieders het succes of falen van hun differentiatie op kwaliteit te laten
'voelen', zijn de financiële prikkels in VVT en gehandicaptenzorg tegenstrijdig. (Versnelde) transitie naar (volledige) prestatiebekostiging zou dit
probleem oplossen.
47|
Zorg: een groot goed – Zijn de voorwaarden voor kwalitatief hoogwaardige zorg in Nederland aanwezig?
5.2.3 In de GGZ ontbreken aan zowel de vraag- als de aanbodkant prikkels
voor het stimuleren van een optimale prijs-kwaliteitverhouding
GGZ-instellingen zijn volledig vrij zich te differentiëren op prijs en kwaliteit.
In de kortdurende GGZ-zorg gebeurt dit in toenemende mate op specifieke
ziektebeelden – zoals bij PsyQ, dat zich richt op negen veel voorkomende
aandoeningen waarvoor standaardprotocollen zijn ontwikkeld op basis van
wetenschappelijk onderzoek. Veelal leidt dit tot kortere behandelperiodes.
Ook bieden verschillende instellingen, tegen extra betaling, extra luxe en
service. Een voorbeeld is U-center dat verslavingen, depressies en burn-outs
behandelt in een luxe accommodatie in de Limburgse heuvels. Omdat andere partijen weer andere kwaliteit leveren tegen een andere prijs, blijft de toegang voor iedereen gegarandeerd en gaat de gemiddelde kwaliteit omhoog.
De kwaliteitsverschillen tussen zorginstellingen zijn voor klanten nog
beperkt inzichtelijk. De prestatie-indicatoren van Zichtbare Zorg zijn nog
grotendeels in ontwikkeling. Daardoor is op bijvoorbeeld kiesbeter.nl nog
nauwelijks openbare informatie beschikbaar en meestal niet gespecificeerd
op het niveau van een specifiek ziektebeeld. Daarnaast lukt het veel instellingen niet om de gevraagde informatie aan te leveren. In 2009 hebben
slechts 145 van de 228 benaderde GGZ-instellingen voor de deadline van
1 juli hun gegevens aangeleverd aan Zichtbare Zorg23). Vanaf 1 januari 2011
is hiernaast de Stichting Benchmark GGZ (SBG) actief. Het doel van de SBG
is het benchmarken van resultaten van behandelingen van verschillende
GGZ-instellingen. Deelnemende zorginstellingen en zorgverzekeraars hebben inzicht in de gegevens. Pas op de langere termijn zullen voor de klanten
de resultaten inzichtelijk zijn waardoor dit initiatief voorlopig ook niet meer
transparantie over kwaliteitsverschillen tussen GGZ-instellingen biedt.
De meeste klanten worden door hun huisarts doorverwezen naar een
GGZ-instelling. Net als in de ziekenhuiszorg wordt vaak pas tijdens het
zorgproces duidelijk welke behandeling nodig is en ontbreekt een eenduidig
keuzemoment voordat de klant al heeft geïnvesteerd in een 'vertrouwensband' met een behandelend arts of psycholoog. In GGZ is het dus relatief
moeilijk om vooraf een weloverwogen keuze te maken en bij ontevredenheid te veranderen van zorgaanbieder.
23) Zorgverzekeraars Nederland (2009): Visualisering Prestatie-indicatoren GGZ en verslavingszorg.
48|
Studie
Ook in GGZ kunnen aanbieders nog maar beperkt de vruchten plukken van succes­
volle differentiatie op kwaliteit. Kortlopende, curatieve GGZ (korter dan een jaar)
wordt sinds 2008 via de Zorgverzekeringswet gefinancierd. Op dit moment wordt
het DBC-stelsel ingevoerd en bevindt de curatieve GGZ zich in dezelfde transitie
van budget- naar prestatiebekostiging als de ziekenhuiszorg een aantal jaren geleden.24) De prikkels om de prijs-kwaliteitverhouding te optimaliseren zijn vooralsnog beperkt. De NZa adviseert een gefaseerde invoering die pas in 2015 leidt tot
volledige financiering via DBCs. De langdurige GGZ (langer dan een jaar) wordt
gefinancierd via de AWBZ. Hier is dezelfde transitie ingezet als in VVT en
gehandicaptenzorg en zullen uiteindelijk betere financiële prikkels bestaan.
Op korte termijn staat de (gedeeltelijke) budgetfinanciering optimalisatie van
kwaliteit echter nog in de weg.
Verschillen in WMO-uitvoering door gemeenten leiden tot verschillen
in prikkels voor aanbieders van huishoudelijke hulp
Veel VVT-aanbieders leveren ook huishoudelijke hulp in hun thuiszorg. Sinds 2007
wordt hulp die niet als zorg wordt beschouwd gefinancierd uit de WMO (Wet Maatschappelijke Ondersteuning) – naast huishoudelijke hulp voor ouderen en gehandicapten bijvoorbeeld ook vervoersvoorzieningen en aanpassingen in woningen.
Gemeenten krijgen een budget van het Rijk en kopen hiermee huishoudelijke hulp in
bij een aantal aanbieders. Aanbieders concurreren met elkaar voor 'toegang' tot de
markt op een combinatie van prijs en kwaliteit. Hiermee is de gemeente een eerste
'filter' op het aanbod voor klanten25). De exacte invulling van het systeem wisselt per
gemeente, maar prijs is een belangrijke eerste factor voor 'toelating'. Het belang dat
gemeenten hechten aan kwaliteit (volgens de aanbestedingsprocedures) wisselt. In
veel gemeenten kunnen klanten na indicatie voor een bepaald type huishoudelijke
hulp een eigen voorkeur uitspreken voor één van de geselecteerde aanbieders. Het
verschilt per gemeente in hoeverre kwaliteitsverschillen voor de klant inzichtelijk zijn.
Waar informatie beschikbaar is, is deze relatief eenvoudig te interpreteren. Als een
klant ontevreden is, is het relatief eenvoudig te wisselen van aanbieder. Er zijn echter
ook gemeenten waarin de klant een aanbieder krijgt toegewezen en zijn voorkeur niet
of slechts gedeeltelijk wordt meegenomen. Beperkte aandacht voor kwaliteit in de
aanbesteding en beperkte klantkeuze betekenen echter dat de prikkel voor aanbieders van huishoudelijk hulp om kwaliteit te optimaliseren zeer beperkt is.
24) De NZa heeft de DBC-tariefvoorstellen recentelijk afgekeurd vanwege onvoldoende inzicht in de
kostprijzen. Hierbij is ook de vraag gesteld of het DBC-stelsel wel het meest geschikte financieringsmodel is. Ongeacht de uitkomst van dit proces is het zeer onwaarschijnlijk dat deze discussie zal leiden tot afstel van de invoering van prestatiebekostiging.
25) De uitzonderingen hierop zijn mensen die kiezen voor een persoonsgebonden budget in plaats
van zorg in natura.
49|
Zorg: een groot goed – Zijn de voorwaarden voor kwalitatief hoogwaardige zorg in Nederland aanwezig?
5.2.4 V oor farmacie en zorgverzekeringen zijn alle voorwaarden aanwezig,
maar vindt (nog) weinig differentiatie plaats
In de farmaceutische groothandel en distributie zijn alle voorwaarden voor
het optimaliseren van kwaliteit aanwezig. Groothandels kunnen differentiëren op zowel productassortiment als op aanvullende dienstverlening (zie ook
paragraaf 5.1.2). Apothekers zijn hun klanten en beschikken over voldoende
kennis en informatie om verschillen in prijs en kwaliteit op waarde te schatten. Bovendien wisselen zij relatief eenvoudig van aanbieder op het moment
dat een andere groothandel een betere prijs-kwaliteitverhouding biedt. Voor
groothandels heeft dat direct gevolgen (meer klanten, meer omzet).
De consument is op zijn beurt de klant van de apotheek. Voor de meeste
consumenten is de apotheek een afhaalloket van medicijnen die door de arts
zijn voorgeschreven. Omdat de (meeste) medicijnen door de zorgverzekeraar worden betaald, speelt ook de prijs nauwelijks een rol. Consumenten
kiezen op ervaringscriteria als afstand, openingstijden, mogelijkheden tot
thuisbezorging en informatieverschaffing. Kwaliteitsverschillen zijn redelijk
transparant (bijvoorbeeld via de websites van apotheken) en Zichtbare Zorg
zal op korte termijn ook inzicht geven in verschillen in bejegening en informatievoorziening tussen apotheken. Een ontevreden klant wisselt zo van
apotheek en de inkomsten van apothekers worden direct bepaald door de
hoeveelheid verkochte medicijnen en dus door de keuze van de klant. Er is
dus een financiële prikkel om kwaliteit te optimaliseren. Differentiatie is ook
mogelijk – er zijn geen wettelijke belemmeringen – maar vindt nog vrijwel
niet plaats.
Zorgverzekeraars spelen een zeer belangrijke rol in het Nederlandse zorgsy­
steem. Zij kopen zorg in bij aanbieders en bieden vervolgens een pakket ingekochte zorgproducten aan hun klanten die zorg gebruiken. Daarin kunnen
zij differentiëren. Weliswaar staat de inhoud van het basispakket vast, maar
er is ruimte voor verschillen in prijs, service, de kwaliteit van de ingekochte
zorg en (vrije) keuze voor een zorgaanbieder. Aanvullende verzekeringen
bieden ook mogelijkheden voor differentiatie naar inhoud en maatvoering
voor specifieke doelgroepen met specifieke wensen in kwaliteit en prijs.
De basis voor transparantie is er eveneens. Verschillende vergelijkingssites
geven informatie over de prijs en de inhoud van het (aanvullende) pakket –
hoewel niet of nauwelijks over de kwaliteit van de ingekochte zorg en
de service van de zorgverzekeraar. Klanten zijn vrij om te kiezen (elk jaar
opnieuw) en wisselen is relatief eenvoudig: de zorgverzekeraar regelt de
administratieve afhandeling en moet klanten voor het basispakket accepteren. De verzekeraar voelt het winnen of verliezen van klanten ook direct
in zijn resultaat.
50|
Studie
Toch differentiëren zorgverzekeraars in de praktijk nog nauwelijks. Klanten zien
daardoor weinig verschil. Het aantal mensen dat wisselt van zorgverzekering is
dan ook beperkt (zie figuur 5.5). Bij de invoering van het nieuwe zorgstelsel in
2006 piekte het aantal wisselingen. Sindsdien kiest in elk jaar slechts 4% van de
verzekerden een nieuwe zorgverzekering. Voor 2011 zijn nog geen exacte cijfers
bekend. Volgens Zorgverzekeraars Nederland (de branche organisatie) is de eerste
inschatting dat het percentage verzekerden dat van zorgverzekering gewisseld
toegenomen is naar 5 tot 6% van het totaal aantal verzekerden. De reden voor deze
stijging is de relatief sterke premiestijging. Klanten werden hierdoor bewuster van
prijsverschillen – de differentiatie nam toe. Omdat er nog nauwelijks verschillen
tussen verzekeraars bestaan in kwaliteit van de verzekerde zorg is er relatief vaak
gekozen voor zogenaamde 'internetverzekeringen': verzekeringen met een lager
serviceniveau en daardoor ook een lagere premie.
Interview – Mw. J. Horlings-Koetje,
Directeur Zorginkoop & Contractmanagement, UVIT Mw. I. te Walvaart,
Manager Zorgvernieuwing, UVIT
UVIT is met 4,2 miljoen zorgverzekerden
één van de grootste Nederlandse zorg
verzekeraars. UVIT is in 2007 ontstaan uit een fusie tussen Univé en VGZ-IZA-Trias.
51|
Zorg: een groot goed – Zijn de voorwaarden voor kwalitatief hoogwaardige zorg in Nederland aanwezig?
Een klant kijkt anders naar een zorgverzekering dan een patiënt
"Als een klant een zorgverzekering kiest, is hij of zij meestal gezond. De klant maakt
een prijsvergelijking en een keuze op basis van wat er wel en niet in het pakket zit.
Dat zegt echter weinig over de kwaliteit van de zorg. Blijkbaar gaan klanten er impliciet vanuit dat de zorg die de verzekeraar vergoedt van goede kwaliteit is. Waar klanten wel expliciet op letten, naast prijs, zijn specifieke items zoals bijvoorbeeld orthodontie. Wordt een verzekerde ziek, dan gaan er ineens veel meer zaken spelen in
de verwachting naar de zorgverzekeraar. Bijvoorbeeld over keuzemogelijkheden voor
zorgaanbieders, hoewel het bewustzijn hierover nog in de kinderschoenen staat."
Contracteerplicht beperkt de gidsfunctie van de zorgverzekeraar
"Een verzekeraar heeft een gidsfunctie voor zijn verzekerden. Dat is een relatief nieuwe rol; vroeger was de verzekeraar vooral een administratief kantoor. Langzaamaan
worden kleine stappen gezet en groeien verzekeraars in die nieuwe rol. We beschikken echter nog niet over adequate informatie om de kwaliteit van zorgaanbieders
gedegen te beoordelen en de vele initiatieven om een beter beeld te krijgen, zijn
nog onvoldoende georganiseerd.
Om de functie van gids verder vorm te geven, verwachten we ook een andere
houding van zorgaanbieders. De meeste aanbieders acteren echter nog niet volgens
hun nieuwe rol. Vanwege de contracteerplicht op het merendeel van de zorg hebben
verzekeraars hier maar beperkte invloed op. Als je als zorgverzekeraar verplicht bent
een contract met een zorgaanbieder af te sluiten, dan heeft de zorgaanbieder relatief
veel macht. Meer dan wij als zorgverzekeraar zouden willen. En wellicht meer dan je
als maatschappij wenselijk vindt."
Een zorgverzekeraar is meer dan de partij met 'de pot met geld'
"Onze maatschappelijke verantwoordelijkheid is een belangrijke drijfveer voor de
aandacht voor verbeteringen en innovaties. Op basis van de vraagstukken rondom
de toenemende en veranderende zorgvraag heeft UVIT een innovatieagenda opgesteld. Voor de invulling van deze innovaties benaderen we gericht partijen om mee
samen te werken. Daarnaast zoeken partijen uit het (zorg)veld op eigen initiatief
contact met ons om via ons nieuwe behandelingen en diensten binnen de zorg gefinancierd te krijgen en toegankelijk te maken voor onze verzekerden. Innovatietrajecten generen kansen, maar zijn niet vrij van (financiële) risico's. Dat betekent dat als
risico's groot zijn, we ook wel eens moeten besluiten om niet met een traject mee te
doen. Soms begrijpen andere partijen dat niet: ze zien ons dan alleen als de partij
met de 'pot met geld'. Wij willen innovatie stimuleren, maar hebben ook rekening te
houden met de regels binnen ons zorgstelsel. We zetten ons in om de beschikbare
mogelijkheden optimaal te benutten voor het verbeteren van de zorg."
52|
Studie
5.3 O
nnodige barrières en de beperkte aantrekkelijkheid voor investeringen
remmen innovatie in de zorg
Voor het stimuleren van innovatie zijn in hoofdstuk 4 twee ontwerpparameters gedefinieerd: (1) ruimte om te experimenteren en (2) een
gezonde verhouding tussen risico en rendement.
5.3.1 Onnodige administratieve en financiële barrières remmen innovatie
in de zorg
Innovatie in de zorg is aan strenge regels onderworpen. Zorginstellingen mogen vanuit de wet alleen die zorg bieden die past bij het specifieke segment
waarvoor zij zijn 'toegelaten' tot de markt.26) Vervolgens kent elk segment
(ziekenhuiszorg, ouderenzorg, etc.) een eigen systeem voor het beschrijven,
administreren en financieel vergoeden van zorgproducten. Het Ministerie
van VWS besluit over wijzigingen of toelating van nieuwe zorgproducten –
op basis van adviezen van de NZa, het CVZ en de stichting DBC-Onderhoud
die weer in samenspraak met patiëntenverenigingen, zorgaanbieders en
verzekeraars tot stand komen. Dit traject kan enkele jaren in beslag nemen.
Innovaties in het zorgproces passen meestal binnen de beschrijving van een
bestaand zorgproduct. Zij verhogen in principe de kwaliteit voor de klant
(bijvoorbeeld een kortere ziekenhuisopname) en verlagen vaak de kosten
voor de zorgaanbieder. Dit soort innovatie is voor zorgaanbieders aantrekkelijk omdat de administratieve barrières beperkt zijn en het financiële
voordeel duidelijk.
Er zijn echter ook innovaties die niet passen binnen bestaande beschrijvingen. Deze innovaties zijn "echt nieuw" en vaak ingrijpender. Zorgaanbieders
kunnen dit soort innovaties pas vergoed krijgen als het nieuwe zorgproduct
ook is toegelaten. Natuurlijk moet deze procedure zorgvuldig verlopen –
daarmee wordt immers ook het minimumniveau van kwaliteit gegarandeerd.
De bestaande langdurige procedure zet echter een rem op innovatie. Een
versnelling, bijvoorbeeld in combinatie met een voorschotfonds voor innovaties27), kan een belangrijk deel van de huidige belemmeringen wegnemen.
26) In de Wet Toelating Zorginstellingen (WTZi) staan 'regels' geformuleerd waaraan een zorginstelling
moet voldoen om zorg te mogen bieden. Deze formele toelating geldt voor alle AWBZ en ZVW
gefinancierde zorg en hiermee voor verreweg het grootse deel van de zorg. Uitzonderingen zijn de
zorg die gefinancierd wordt vanuit de WMO, via een PGB of via particuliere betalingen.
27) V ia de 'Beleidsregel Innovatie' wordt geprobeerd een soortgelijke 'voorfinanciering' op te zetten
waarbij een verzekeraar en een zorginstelling drie jaar kunnen experimenteren. De NZa geeft in
hun eigen rapport 'Ruimte voor Innovatie' echter aan dat het succes beperkt is.
53|
Zorg: een groot goed – Zijn de voorwaarden voor kwalitatief hoogwaardige zorg in Nederland aanwezig?
Mammaprint is een diagnostische test die meet wat de kans is dat een tumor 'terugkeert' nadat een patiënt een borstkankeroperatie heeft ondergaan.28) De test vermindert het aantal 'twijfelgevallen' waardoor de kwaliteit van zorg omhoog gaat (patiënten hoeven geen onnodige chemokuren te ondergaan) en kosten worden bespaard
(de test kost ca. EUR 2.600, een chemokuur EUR 13.000). Het Ministerie van VWS
verkoos deze innovatie in 2008 tot één van de 'meest baanbrekende zorginnovaties'
van Nederland. Toch verloopt de introductie moeizaam. Dit nieuwe type diagnose past
niet in de administratieve afbakening van de DBCs op het gebied van borstkanker.
Ziekenhuizen ontvagen daarom geen vergoeding voor de extra kosten en voeren deze
test in principe niet uit. De procedure om de test toe te laten en de DBCs aan te
passen loopt sinds 2008. In de VS heeft de FDA (Food and Drug Administreation) de
Mammaprint al in 2007 goedgekeurd en wordt deze innovatie (veelvuldig) toegepast.
In Nederland hebben verschillende verzekeraars besloten om de Mammaprint te
vergoeden zonder te wachten op de uiteindelijke beslissing over opname in een
zorgproduct. Dit is zeer uitzonderlijk.
Bij een derde type innovatie neemt de kwaliteit voor de klant toe en het werk voor
de zorgaanbieder af – omdat een klant bijvoorbeeld niet meer hoeft langs te komen
voor een behandeling of langer thuis kan blijven wonen. Hogere kwaliteit leidt
dan paradoxaal genoeg tot minder omzet voor de zorgaanbieder – niet bepaald een
prikkel tot innoveren. Hier zouden zorgverzekeraars een actieve rol kunnen spelen
door de innoverende zorgaanbieder een hogere vergoeding te betalen en tegelijkertijd de totale kosten te beperken (minder werk en dus gecontracteerde volumes
bij andere instellingen). Om zorginkoop actiever te kunnen sturen op innovatie
(kwaliteitsverhoging en kostenverlaging) moeten zorgverzekeraars echter wel meer
vrijheid krijgen om prijsafspraken te maken met individuele zorgaanbieders.
28) Op dit moment is de Mammaprint nog niet toegelaten in een zorgproduct en is een discussie
over de mate van kwaliteitsverbetering en kosteneffectiviteit nog steeds gaande. Relevant in dit
voorbeeld is niet zozeer de uitkomst van deze discussie, maar het feit dat de discussie reeds lange tijd gaande is. Hierdoor is voor de innovatoren niet duidelijk of de innovatie op de markt kan
komen en is voor zorgaanbieders onduidelijk is zij nieuwe behandelelementen kunnen inzetten.
54|
Studie
De 'Ort-O-Mate' is een gemotoriseerde 'uittrekhulp' voor steunkousen. Klanten, veelal
ouderen, kunnen met dit apparaat zelf hun steunkousen uittrekken zonder de hulp
van een medewerker van een thuiszorginstelling. De aantrekhulp maakt klanten meer
zelfstandig en draagt bij aan een hogere kwaliteit van leven. Bijkomend voordeel is
dat in Nederland kan worden bespaard op de zorgkosten van de AWBZ. Het apparaat
kost EUR 850 terwijl het volgens het bedrijf achter Ort-O-Mate EUR 3.700 per jaar
kost om elke dag iemand de steunkousen te laten uittrekken. Het product kwam in
2004 op de markt, maar het heeft tot 2007 geduurd voor het ook daadwerkelijk werd
vergoed en door klanten gebruikt. Dit had twee redenen: individuele thuiszorginstellingen waren niet gebaat bij de introductie van een product dat hun werk overbodig
maakte en de Ort-O-Mate zou via de Zorgverzekeringswet worden vergoed waardoor
op de AWBZ werd bespaard (EUR 3700) maar de zorgverzekeraars EUR 850 extra
moesten vergoeden.
Bij innovaties die leiden tot hogere kwaliteit voor de klant maar minder inkomsten
voor zorgaanbieders zijn vaak meer partijen betrokken. Dat maakt de zaak nog
complexer. Stel je voor dat een ziekenhuis een methode ontwikkelt waarmee klanten thuis kunnen worden behandeld in plaats van in het ziekenhuis. De kwaliteit
voor de klant gaat omhoog en de totale kosten gaan omlaag (een nacht thuis is
goedkoper dan een bed in een ziekenhuis). De zorg wordt echter geleverd door
een thuiszorginstelling en niet meer door het ziekenhuis. Zo creëert het ziekenhuis
kwaliteitswinst, kostenbesparing en nieuwe werkgelegenheid – maar voor een ander. Zelf ziet het er niets voor terug. Theoretisch zou het ziekenhuis zelf de thuiszorg kunnen aanbieden, maar dat is een ander zorgsegment en vereist een nieuwe
toelating, administratie, contracten met verzekeraars en/of zorgkantoren, enz.
Kortom, administratieve en financiële barrières belemmeren innovatie buiten
bestaande kaders en over segmenten heen. Het financieren van de hele zorgketen
– waarbij de uitkomst van het zorgproces de basis vormt in plaats van afzonderlijke
delen – zou een stimulans bieden voor het verbeteren van zorg over de hele keten.
Samenwerking tussen verschillende segmenten wordt hierdoor immers beloond.
De introductie van keten-DBC's zijn een eerste stap in deze richting.
Voor zorgverzekeraars, medische groothandels en apotheken zijn de administratieve en financiële barrières voor innovatie zeer beperkt. Bij groothandels gaat het
vooral om nieuwe business modellen (zie ook 5.1), bij apotheken vermoedelijk om
sterkere specialisatie – een trend die overigens reeds voorzichtig wordt gestart.
55|
Zorg: een groot goed – Zijn de voorwaarden voor kwalitatief hoogwaardige zorg in Nederland aanwezig?
5.3.2 Investeringen in innovatie blijven beperkt omdat zorginstellingen weinig
risico kunnen dragen en moeilijk investeerders kunnen aantrekken
Niemand weet vooraf of een innovatie een succes wordt. Tegenover een
hoog risico moet daarom bij succes een rendement staan dat hoog genoeg is
om ook mislukkingen te kunnen dragen. Zorginstellingen kunnen niet veel
risico nemen. Het eigen vermogen is daarvoor te laag en groeit te langzaam
(zie figuur 5.6). Ook in de toekomst zullen zorginstellingen niet beschikken
over voldoende kapitaal voor de hoge en riskante investeringen die met
innovatie zijn gemoeid.
Zij zullen dus externe financiers moeten vinden. Banken zijn vanwege de
hoge risico's echter nauwelijks geïnteresseerd. Zij zoeken zekerheid in de
vorm van lage risico's of een hoog eigen vermogen – en dat hebben zorginstellingen nu juist niet. Private investeerders daarentegen zijn bij uitstek
geïnteresseerd in investeringen met een hoog risico, mits daar een bijpassend rendement tegenover staat. In het huidige systeem mogen zorginstellingen echter niet of nauwelijks winst uitkeren aan externe investeerders.
Bijgevolg is weinig kapitaal beschikbaar voor innovatie in de zorg, terwijl
de interesse bij private investeerders weldegelijk hoog is.
56|
Studie
Om meer investeringen voor innovatie te mobiliseren moet het rendement omhoog
en/of het risico omlaag. Het rendement voor potentiële investeerders kan worden
verhoogd door winstuitkeringen mogelijk te maken. Een recente studie van SEO
laat zien dat winstuitkeringen en publieke belangen in de gezondheidszorg heel
goed kunnen samengaan.29) Publieke belangen kunnen worden gewaarborgd door
strikte voorwaarden zoals een minimum investeringsperiode en een minimale
omvang van financiële buffers (solvabiliteit en rentabiliteit) voor tot winstuitkering
mag worden overgegaan.
Interview – Dhr. drs. John M.M. Taks, lid RvB,
Albert Schweitzer Ziekenhuis
Het Albert Schweitzer Ziekenhuis is een opleidingsziekenhuis
met locaties in Dordrecht en omgeving. Het ziekenhuis heeft
ruim 3.500 medewerkers.
Overbrengen van medische kwaliteit is zeer complex
"Het is lastig een integraal en goed onderbouwd beeld te krijgen van de kwaliteit
in een ziekenhuis. Slechts een beperkt deel van de richtlijnen is ook daadwerkelijk
wetenschappelijk onderbouwd en vaak is de aandacht voor kwaliteit gestuurd door
incidenten. Dit maakt het overbrengen van kwaliteit aan de patiënt zeer complex. De
patiënt zou ook kritischer naar kwaliteit mogen kijken. Als je een auto koopt, doe je
eerst uitgebreid onderzoek, maar als je erg ziek bent, dan geloof je direct de eerste
specialist die je spreekt. Er wordt slechts zelden gevraagd om een second opinion;
de patiënt zet geen vraagtekens bij de kwaliteit. Wij, als ziekenhuis, dienen professioneel toetsbaar te zijn op de laatste state of the art."
Overheidsbeleid staat innovatie in de weg
"In 2008/2009 is het Zuwe Hofpoort Ziekenhuis een proces ingegaan om privaat kapitaal aan te trekken door het uitgeven van aandelen. Dit zou ons in staat stellen om
sneller stappen te ondernemen dan in het traditionele model van opbouwen van eigen
vermogen. De stappen bestaan onder andere uit het verder versterken van de kwaliteit
en het uitbouwen van het aanbod door het opzetten van poliklinieken in de regio en
het aantrekken van A-merken. Daarnaast zou het ons in staat stellen om relevante
kennis uit het bedrijfsleven binnen te halen. Het ziekenhuis wil namelijk een leider
zijn in het leveren van kwalitatief goede zorg en geen volger.
29) SEO: Winst in de eigendomsstructuur: Eigendom, winstbestemming en zeggenschap binnen
ziekenhuizen.
57|
Zorg: een groot goed – Zijn de voorwaarden voor kwalitatief hoogwaardige zorg in Nederland aanwezig?
Het bijzondere was dat de hele organisatie – de medische staf, de ondernemingsraad en de cliëntenraad – achter het proces stond; dit zegt ook iets over de positieve
cultuur van de organisatie. Helaas hebben we het proces niet tot een goed einde
kunnen brengen. Beperkende regelgeving, en het feit dat de overheid op elk moment
een besluit kon nemen om dit nog lastiger te maken, zorgde ervoor dat investeerders
er geen heil meer in zagen. Het is jammer dat het aantrekken van privaat kapitaal kennelijk alleen bij failliete boedels kan en gezonde ziekenhuizen die dit als offensieve
actie zien geen ruimte krijgen. Met de beperkte middelen zullen wij blijven werken aan
kwaliteit en terughoudend zijn met nieuwe initiatieven."
Innovatie vergt een cultuuromslag
"Innovaties zijn lastig te implementeren als dit niet binnen het ziekenhuiskader valt.
Zo is het mogelijk om patiënten met hartklachten op afstand te monitoren, waardoor
ze minder vaak naar het ziekenhuis hoeven te komen. Maar omdat de financiering
gericht is op activiteiten in het ziekenhuis, is er geen prikkel om dit af te bouwen en
gebeurt dit dus ook niet. We moeten ook de hand in eigen boezem steken: het is niet
alleen de regelgeving die innovaties belemmert, maar ook de eigen cultuur. We zitten
nog te veel in een cultuur van 'niet boven het maaiveld uitsteken' en zouden meer
lef moeten tonen en creativiteit de ruimte moeten geven. Dit geldt voor iedereen
die werkzaam is in een ziekenhuis: managers, medici, verpleegkundigen en ondersteuning."
58|
Studie
Hoofdstuk 6
Om kwaliteit in de zorg verder te verbeteren moeten aanbieders, distributeurs
en verzekeraars verschil durven maken
Om de kwaliteit van de zorg verder te verbeteren moeten verschillende partijen hier zelf actief op sturen. Hoofdstuk 5 zette uiteen in welke mate de
spelers binnen het huidige zorgsysteem worden gestimuleerd om kwaliteit
te verbeteren. In dit hoofdstuk bespreken we wat de verschillende partijen
in de zorg zelf kunnen doen om de kwaliteit van de zorg te verhogen.
6.1 Z orgaanbieders moeten strategische keuzes maken en uitdragen,
buiten standaard financieringsmodellen denken en hun bedrijfsvoering
optimaliseren
Om de kwaliteit van de zorg te optimaliseren moeten zorgaanbieders allereerst bepalen waar ze goed in zijn en waarin ze zich willen onderscheiden.
Daarbij moeten zij durven denken buiten bestaande administratieve en
financieringsstructuren en hun bedrijfsvoering inrichten op de gemaakte
strategische keuzes. Deze drie prioriteiten gelden voor alle zorgaanbieders,
maar elk voor bepaalde segmenten in het bijzonder.
Ziekenhuizen moeten strategische keuzes maken, uitdragen en waarmaken
Ziekenhuizen kunnen differentiëren en hebben er baat bij dat klanten
weloverwogen voor hen kiezen (zie 5.2.1). Klanten doen dat echter nog
nauwelijks, omdat zij te weinig inzicht hebben in kwaliteit en de verschillen
tussen ziekenhuizen. Ziekenhuizen kunnen daar zelf op inspelen door heldere keuzes te maken en uit te dragen. Als zorgverzekeraars en klanten weten
dat een ziekenhuis zich concentreert op een aantal aandoeningen met een
bovengemiddelde prijs-kwaliteitverhouding, loont het voor klanten daarvoor
te kiezen en voor verzekeraars dat te vergoeden.
Om strategische keuzes te kunnen maken moet een ziekenhuis niet alleen
weten waarin het bovengemiddeld of excellent presteert, maar ook wat
klanten onder een hogere kwaliteit verstaan. Het vergt intensief overleg
met de medische staf en het ondersteunend personeel. De gekozen strategie
zal vervolgens moeten worden gerealiseerd, zodat de hogere kwaliteit ook
wordt waargemaakt en de klant daadwerkelijk de beste zorg ontvangt op
de punten waarop het ziekenhuis zich onderscheidt.
59|
Zorg: een groot goed – Zijn de voorwaarden voor kwalitatief hoogwaardige zorg in Nederland aanwezig?
VVT en gehandicaptenzorg moeten durven treden buiten bestaande administra­tieve
en financieringsstructuren
Voor zorginstellingen in de VVT- en gehandicaptenzorg zijn de voorwaarden voor
differentiatie en (weloverwogen) keuzes door klanten vervuld, maar is de transitie
naar prestatiebekostiging nog niet ver genoeg gevorderd om hen ook de vruchten
van klantkeuzes te laten plukken. Toch mag dit geen belemmering zijn om te investeren in kwaliteitsverbetering en te differentiëren naar verschillende klantwensen.
In de transitieperiode is echter creativiteit nodig om verhoging van kwaliteit te
buigen tot voordeel voor de zorginstelling.
Wij zien verschillende mogelijkheden. Zorginstellingen kunnen bijvoorbeeld met
additionele diensten of producten de kwaliteit van de hotelfuncties verhogen. Zij
kunnen daarvoor een additionele, private vergoeding vragen die hoger ligt dan de
kosten en de winst investeren in de algehele kwaliteit van de zorg voor alle klanten. Een andere mogelijkheid is samen te werken met externe partijen, bijvoorbeeld één die specifiek op ouderen gerichte sport- en vrijetijdsactiviteiten organi­
seert en een vergoeding betaalt voor elke klant van de zorginstelling die hieraan
meedoet. Ook hier geldt dat de zorgaanbieder scherp inzicht moet hebben in zo­wel de wensen van bestaande en potentiële klanten als de kosten en opbrengsten
van additionele diensten. Pas dan kan een onderscheidend pakket van additionele
diens­ten worden vastgesteld dat daadwerkelijk leidt tot een hogere kwaliteit
van zorg.
GGZ-instellingen moeten anticiperen op toekomstige veranderingen door de interne
organisatie en bedrijfsvoering te optimaliseren
In vergelijking met andere zorgsectoren is de transitie naar prestatiebekostiging in
de GGZ pas recent gestart. Veel instellingen hebben al fors moeten investeren om
hun administratie hierop aan te passen. Voor een sector waar tot voor kort de
relatie tussen kosten, opbrengsten en kwaliteit niet op de werkvloer inzichtelijk
hoefde te zijn, is prestatiebekostiging een grote verandering. De komende jaren
worden omzetschommelingen nog beperkt door regelgeving, daarna niet meer.
Toch moeten vaste kosten, zoals huisvesting, worden gedekt – ook als nog niet
zeker is hoeveel zorg zal worden geleverd en dus vergoed. Dat betekent dat kosten en inkomsten veel beter en continu moeten worden gemeten en bijgestuurd.
In veel GGZ-instellingen kan ook, zeker in vergelijking met andere sectoren, nog
veel worden verbeterd op het gebied van inkoop. Verbetering start met een grondige analyse van leveranciers, volumes, type goederen en diensten, levertijden en
-condities en het proces van specificatie, inkoop en afroep. Besparingen op inkoop
zijn te realiseren door scherpere specificaties, bundeling van volumes en aanbesteding. Als tweede stap kunnen met anderen inkoopcombinaties worden gevormd
die de professionaliteit en onderhandelingspositie van de inkoop verder vergroten.
60|
Studie
6.2 Z orgaanbieders moeten bestaande innovatiebarrières doorbreken
door samen te werken met instellingen uit andere zorgsegmenten
In hoofdstuk 5 bleek dat innovatie in de zorg vaak stukloopt op administratieve barrières en financiering. Veel innovaties liggen op het snijvlak van
verschillende zorgsectoren. Zij beloven een sterke kwaliteitsverbetering,
maar komen niet van de grond omdat kosten en opbrengsten terechtkomen
bij verschillende partijen.
Maar niets doen is geen optie. Als een andere zorginstelling wel innoveert,
stappen klanten over. Innovatie is onontbeerlijk. Een zorgaanbieder kan
barrières doorbreken door ook actief te worden in een ander zorgsegment.
De eenvoudigste manier is het aangaan van een strategische samenwerking
– bijvoorbeeld een ziekenhuis en thuiszorginstelling die samen innoveren
om klanten meer thuis te behandelen. Samen kunnen keteninnovaties met
succes worden geïntroduceerd en kosten en opbrengsten op basis van onderlinge afspraken worden verdeeld. Partners die hierin slagen kunnen hogere
kwaliteit bieden en meer klanten aantrekken. Een dergelijke samenwerking
is wezenlijk anders dan een fusie. Instellingen blijven onafhankelijk en werken op specifiek gedefinieerde deelgebieden samen. Kritische succesfactoren
zijn een gemeenschappelijk visie over de na te streven kwaliteitsverbetering
en intensiteit van samenwerking, inzicht in elkaars sterke punten en onderlinge complementariteit en tijdige, duidelijke afspraken over het delen van
kosten en opbrengsten.
6.3 F armaceutische groothandels en apotheken kunnen de kwaliteit
van de farmaceutische zorg verhogen door te differentiëren
De farmacie voldoet aan alle ontwerpparameters, maar met name apotheken blijken nog nauwelijks te differentiëren (zie hoofdstuk 5). Hun klanten
hebben echter wel verschillende prijs-kwaliteitvoorkeuren en dus kunnen
apotheken hogere kwaliteit bieden en betere resultaten boeken door hierop
in te spelen. Zij kunnen zich bijvoorbeeld richten op standaardproducten
met een hoog volume en meer service (lange openingstijden, etc.). Dat
vereist algemene naamsbekendheid bij klanten en een focus op efficiënte
distributie. Apotheken kunnen zich ook specialiseren rondom bepaalde
ziektebeelden, zoals bijvoorbeeld diabetes. Dit impliceert echter wel gericht
investeren in specialistische kennis en service. Om goed keuzes te kunnen
maken is, net als voor zorgaanbieders, scherp inzicht in klantwensen onontbeerlijk. Vervolgens moeten strategische keuzes worden onderbouwd door
solide business cases en met verve worden uitgedragen en waargemaakt.
61|
Zorg: een groot goed – Zijn de voorwaarden voor kwalitatief hoogwaardige zorg in Nederland aanwezig?
6.4 Z orgverzekeraars moeten veel beter inspelen op prijs-kwaliteitwensen
en hun aanbod differentiëren
Zorgverzekeraars zijn als zorginkopers in grote mate verantwoordelijk voor
het optimaliseren van prijs-kwaliteitverhoudingen in de zorg. In hoofdstuk 5
stelden wij vast dat in het huidige systeem alle voorwaarden aanwezig zijn
om verzekeringen aan te bieden die hieraan voldoen. Toch differen­tiëren
zorgverzekeraars nauwelijks in hun aanbod, waardoor klanten weinig verschil zien en zelden overstappen.
Differentiatie is voorzichtig gestart met goedkopere polissen, zoals de
internetpolis Zekur van UVIT. Het model van een lagere prijs en beperkte
keuzevrijheid heeft inmiddels navolging gekregen van onder meer Anderzorg (Achmea) en CZDirect. Verzekeringen met een hogere kwaliteit tegen
een hogere prijs of met een doelgroepspecifiek aanbod zijn echter schaars
– terwijl er wel vraag naar is. Zo komt zorgverzekeraar AGIS30) in een eigen
onderzoek tot de conclusie dat 22% van de vrouwen zou overwegen over
te stappen als een vrouwspecifieke zorgverzekering werd aangeboden.
Zorgverzekeraars zouden beter moeten inspelen op de verschillende wensen
van klanten op het gebied van prijs en kwaliteit – zowel medisch-inhoudelijke als ervaringskwaliteit (service, keuzevrijheid, etc.). Dit betekent dat
zorgverzekeraars een veel actievere rol moeten nemen op het gebied van
zorginkoop. Door actief te selecteren op kwaliteit kan een verzekeraar beter
tegemoetkomen aan de voorkeuren van klanten en uiteindelijk pakketten
'op maat' aanbieden. Voor het ene pakket moeten bijvoorbeeld de meest
klantvriendelijke en servicegerichte aanbieders worden geselecteerd, voor
het andere juist de efficiëntste. Ook hier geldt dat verschillen duidelijk
moeten worden gemaakt aan de klant. De verschillende merken die zorgverzekeraars voeren zouden hiervoor als basis kunnen dienen. De klant
kan dan kiezen voor het merk van zijn voorkeur.
Recent zijn er verschillende zorgverzekeraars begonnen met vernieuwende
zorginkoop. Het beste voorbeeld31) is wellicht Achmea dat met het Zaans
Medisch Centrum in april 2011 een uniek 5-jarig contract is aangegaan.
In dit contract is een bonus-malus regeling gekoppeld aan expliciete doelstellingen op gebied van efficiëntie en kwaliteit. Zo zal het Zaans Medisch
centrum de komende jaren de kosten met 7,5% verlagen en dient het 10%
onder het landelijk gemiddelde op het gebied van sterftecijfers te zitten.
30) Agis 2010 Onderzoek Vrouwen.
31) De aankondiging in 2010 van CZ dat ze geen borstkankerzorg meer gaan inkopen bij de
zes slechtst presterende ziekenhuizen is hierbij een ander concrete voorbeeld. De rechtszaak
en media-aandacht waartoe dit heeft geleid laat zien hoe groot de impact kan zijn.
62|
Studie
Het voordeel van deze nieuwe manier van inkopen voor Achmea ligt in lagere
kosten en een hogere kwaliteit zorg. Voor het Zaans Medisch Centrum biedt
een langjarig contract financiële zekerheid waarmee makkelijker grotere
investeringen kunnen worden gepleegd.
6.5 T ot slot: lef en ondernemingszin zijn noodzakelijk om de kwaliteit van
de zorg verder te verhogen
De kwaliteit van de Nederlandse zorg is hoog maar kan nog beter. Spelers in
de zorg kunnen daar zelf op verschillende manieren mee aan de slag. Hoewel
de uitwerking per segment verschilt, is er een gemeenschappelijke noemer:
lef en ondernemingszin. Het vergt lef om als zorginstelling te differentiëren en
ondernemingszin om dit uit te voeren. Dat geldt voor zowel zorgaanbieders als
distributeurs van farmacie, als zorgverzekeraars. Het vergt namelijk ook lef om
bij zorginkoop actief op kwaliteit te sturen en dit te vertalen in een innovatief,
onderscheidend zorgverzekeringspakket.
De afgelopen jaren is in de zorg veel veranderd en zijn de wensen van klanten
meer en meer centraal komen te staan. Verschillende partijen hebben laten
zien dat ze het lef en de ondernemingszin hebben om hierop in te spelen. De
komende jaren zullen veranderingen in het zorgstelsel doorzetten. Wie ook dan
lef en ondernemingszin tonen, kunnen meer klanten bedienen met een hogere
kwaliteit van zorg. Dat is nu nodig en dat is dan nodig – want de gezondheidszorg is en blijft ons grootste goed.
63|
Zorg: een groot goed – Zijn de voorwaarden voor kwalitatief hoogwaardige zorg in Nederland aanwezig?
Auteurs
Tijo Collot d'Escury
is lid van het Executive Committe van Roland Berger Strategy
Consultants wereldwijd, Managing Partner van het kantoor
van Roland Berger Strategy Consultants in Amsterdam en eindverantwoordelijk voor het "Healthcare Competence Center" in
Nederland. Tijo heeft veel diepgaande kennis in verschillende
industrieën waaronder de Nederlandse zorg en de publieke
sector. Tijo werkt met vele klanten over de hele wereld om
bedrijfsstrategieën te ontwikkelen en implementeren en
bedrijfs­processen te optimaliseren.
Robin Alma
is Project Manager en medeoprichter van het "Healthcare
Competence Center" van het kantoor van Roland Berger
Strategy Consultants in Amsterdam. In de afgelopen 8 jaar
heeft Robin een veelvoud aan bedrijven in de zorgsector
geadviseerd over diverse onderwerpen, zoals het opstellen
van groeistrategieën en het optimaliseren van inkooporganisaties. Robin is sinds de initiatie van de zorgstudie in 2003
medeverantwoordelijk voor het jaarlijks verschijnen ervan.
64|
Studie
Roland Berger Strategy Consultants is een internationaal
strategisch adviesbureau, met ruim 2.000 medewerkers
in 42 kantoren, verspreid over 30 landen in de wereld. In
Europa behoort de firma tot de top-3 van strategie­adviseurs
en wereldwijd tot de top-5. Roland Berger werd in 1967 in
München opgericht en in 2002 opende zij haar Nederlandse
kantoor. Sinds deze oprichting groeide de Nederlandse
vestiging naar meer dan 70 medewerkers actief in de
Nederlandse markt. Zie ook www.rolandberger.nl.
Contactinformatie:
Robin F. Alma
Roland Berger Strategy Consultants
World Trade Center, Strawinskylaan 581
1077 XX Amsterdam, The Netherlands
Telefoon: +31 20 7960-600
E-mail: [email protected]
Internet: http://www.rolandberger.nl
Tijo Collot d‘Escury, Robin Alma
© Roland Berger Strategy Consultants
05/2011, all rights reserved
www.rolandberger.com
Zorg: een groot goed
Zorg: een groot goed
Zijn de voorwaarden voor kwalitatief hoogwaardige zorg in Nederland aanwezig?
Zijn de voorwaarden voor kwalitatief
hoogwaardige zorg in Nederland aanwezig?
Roland Berger 05/2011
Amsterdam
Bahrain
Barcelona
Beijing
Berlin
Brussels
Bucharest
Budapest
Casablanca
Chicago
Detroit
Düsseldorf
Frankfurt
Gothenburg
Hamburg
Hong Kong
Istanbul
Kyiv
Lisbon
London
Madrid
Milan
Moscow
Munich
New York
Paris
Prague
Riga
Rome
São Paulo
Shanghai
Singapore
Stockholm
Stuttgart
Tokyo
Vienna
Warsaw
Zagreb
Zurich
Studie