Transcript Inschrijfformulier vraagouder

Inschrijfformulier gastouderopvang
Gegevens ouder/verzorger 1: (staat als contactpersoon en tekenbevoegd op het contract)
Voorletters en voornaam
Achternaam
Geboortedatum
BSN-nummer
Straatnaam + huisnummer
Postcode/plaats
Telefoonnummer
Emailadres
Burgerlijke staat
_______________________________________________
_______________________________________________
_______________________________________________
_______________________________________________
_______________________________________________
_______________________________________________
_______________________________________________
_______________________________________________
Gegevens ouder/verzorger 2:
Voorletters en voornaam
Achternaam
Geboortedatum
BSN-nummer
Straatnaam + huisnummer
Postcode/plaats
Telefoonnummer
Emailadres
Burgerlijke staat
_______________________________________________
_______________________________________________
_______________________________________________
_______________________________________________
_______________________________________________
_______________________________________________
_______________________________________________
_______________________________________________
Gegevens kinderen:
Kind 1
Kind 2
Kind 3
Geslacht
___________
___________
___________
Roepnaam
___________
___________
___________
Achternaam
___________
___________
___________
Geboortedatum (of uitgerekende datum)
___________
___________
___________
BSN-nummer (verplicht)
___________
___________
___________
Allergieën of
medische bijzonderheden
___________
___________
___________
Naam basisschool
___________
___________
___________
Doen uw kinderen mee aan het Rijksvaccinatieprogramma?
Gewenste opvang:
Gewenste ingangsdatum opvang:
Naam gastouder:
_______________________________________________
_______________________________________________
Gewenste opvangdagen op vaste tijden/dagen:
Maandag
van ____________uur
tot ____________uur
Dinsdag
van ____________uur
tot ____________uur
Woensdag
van ____________uur
tot ____________uur
Donderdag
van ____________uur
tot ____________uur
Vrijdag
van ____________uur
tot ____________uur
Zaterdag
van ____________uur
tot ____________uur
Zondag
van ____________uur
tot ____________uur
Gewenste opvangdagen op wisselende tijden/dagen:
(indien wisselende werktijden aangeven op welke dagen opvang nodig is, en welke dagen de gastouder dus vrij
zou moeten houden voor opvang)
Maandag
van ____________uur
tot ____________uur
Dinsdag
van ____________uur
tot ____________uur
Woensdag
van ____________uur
tot ____________uur
Donderdag
van ____________uur
tot ____________uur
Vrijdag
van ____________uur
tot ____________uur
Zaterdag
van ____________uur
tot ____________uur
Zondag
van ____________uur
tot ____________uur
Indien zeer flexibele opvang nodig is (zonder vaste dagen/tijden) per week, dan vakje flexibel
aanvinken:
Flexibel
Gemiddeld aantal uren per maand
______________
Overige voorkeuren:
Mag/mogen uw kind(eren) vervoerd worden per fiets?
Mag/mogen uw kind(eren) vervoerd worden per auto?
Gewenste wijze van betaling (iDeal of automatische incasso):
Indien gekozen voor automatische incasso, hebben we de volgende gegevens nodig:
IBAN-nummer: ____________________________________________________
Tenaamstelling: ____________________________________________________
Overige bijzonderheden:
Noodnummers:
(Wie kunnen wij en/of de gastouder bellen in geval van nood, mochten de ouders niet bereikbaar zijn)
Naam
Mobiel nummer
Thuisnummer
____________________________________________________
____________________________________________________
____________________________________________________
Naam
Mobiel nummer
Thuisnummer
____________________________________________________
____________________________________________________
____________________________________________________
Huisarts
Adres
Telefoonnummer
____________________________________________________
____________________________________________________
____________________________________________________
Tandarts
Adres
Telefoonnummer
____________________________________________________
____________________________________________________
____________________________________________________
Hartelijk bedankt voor het invullen van dit formulier.
Uw bemiddelingsmedewerker zal zo snel mogelijk contact met u opnemen.