Transcript Inschrijfformulier vraagouder

Gastouderbureau KOOZi
Inschrijfformulier vraagouder
Gegevens (vraag) ouder/verzorger 1
Naam
Adres
Postcode en woonplaats
Geboortedatum
Burgerlijke staat
Nationaliteit
Telefoonnummer
Telefoonnummer mobiel
Telefoonnummer werk
E-mailadres
Beroep
Werkgever
Huisarts
Maatschappij en polisnr. AVP verzekering
(aansprakelijkheidsverzekering particulieren)
BSN
O mevrouw
Gegevens (vraag) ouder/verzorger 2
O mevrouw
Naam
Adres
Postcode en woonplaats
Geboortedatum
Burgerlijke staat
Nationaliteit
Telefoonnummer
Telefoonnummer mobiel
Telefoonnummer werk
E-mailadres
Beroep
Werkgever
Huisarts
Maatschappij en polisnr. AVP verzekering
(aansprakelijkheidsverzekering particulieren)
BSN
Februari 2016
Pagina 1 van 7
O de heer
O de heer
Gastouderbureau KOOZi
Gegevens over het kind(eren)
Achternaam
Voornaam
(vermoedelijke) geboortedatum
Geslacht
BSN
School/peuterspeelzaal
Achternaam
Voornaam
(vermoedelijke) geboortedatum
Geslacht
BSN
School/peuterspeelzaal
Achternaam
Voornaam
(vermoedelijke) geboortedatum
Geslacht
BSN
School/peuterspeelzaal
O meisje
O jongen
O meisje
O jongen
O meisje
O jongen
Moet uw kind gehaald en/of gebracht worden, b.v. van en naar een school of peuterspeelzaal?
O ja
toelichting …………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
O nee
Heeft uw kind bepaalde eetgewoontes, b.v. vegetarisch, waar de gastouder rekening mee dient te
houden?
O ja
………………………………………………………………………………………………………………………………………
O nee
Februari 2016
Pagina 2 van 7
Gastouderbureau KOOZi
Zijn er bijzondere omstandigheden te vermelden over uw kind?
O handicap
…………………………………………………………………………………………………………………………
O allergie
…………………………………………………………………………………………………………………………
O medicijngebruik ……………………………………………………………………………………………………………………..
O dieet
………………………………………………………………………………………………………………………….
O hobby’s
………………………………………………………………………………………………………………………….
O zwemdiploma’s ……………………………………………………………………………………………………………………….
O anders
…………………………………………………………………………………………………………………………..
Dient de gastouder specifiek rekening te houden en/of speciale voorzieningen te treffen m.b.t.
bovenstaande?
O ja
………………………………………………………………………………………………………………………………………
O nee
Is/wordt uw kind ingeënt tegen kinderziekten volgens het vaccinatieschema van de GGD?
O ja
O nee
Opmerkingen …………………………………………………………………………………………………………………………..
Heeft uw kind al eerder gebruik gemaakt van een vorm van opvang?
O ja
waar, en wat waren de ervaringen ……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
O nee
Heeft u de intentie om de gastouderopvang van uw kind eventueel te combineren met een andere
vorm van opvang?
O ja
op welke wijze ………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
O nee
Opmerkingen over uw kind die van belang kunnen zijn
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………….……………..
................................................................................................................................................................
Februari 2016
Pagina 3 van 7
Gastouderbureau KOOZi
Gewenste opvang
Aantal kinderen waarvoor opvang gewenst is : ……………………………………………
Als er voor meerdere kinderen opvang gewenst is, dan bij de opgave van de opvangtijden uitgaan van
het kind dat de meeste opvanguren behoeft.
Gewenste ingangsdatum van de opvang
’s ochtends van/tot
: ……………………………………………
Indien regelmatig
’s middags van/tot
’s avonds/ ’s nachts van/tot
Maandag
Dinsdag
Woensdag
Donderdag
Vrijdag
Zaterdag
Zondag
Indien onregelmatig
O alleen op wisselende werkdagen
O ’s avonds/ ’s nachts
O zaterdag,- zon,- en feestdagen
Hoelang vooruit is daartoe een rooster bekend :
Mogelijke breng,- en haaltijden :
O brengen om ……….
O halen om ……….
Totaal (gemiddeld) aantal uren/dagen per week
Totaal (gemiddeld) aantal uren/dagen per maand
Opmerking
…………………………………………………………………
…………………………………………………………………
………………………………………………………………………..……………………………………………………..
Motivatie
Wat is de reden om opvang te vragen? ………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………………..………….
Hoe lang denkt u opvang nodig te hebben? ………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………..…………….
Februari 2016
Pagina 4 van 7
Gastouderbureau KOOZi
Heeft u voorkeur voor de leeftijd van de gastouder(s)?
O ja
O nee
Zo ja, voor welke leeftijd? ……………………………………………………………………………………………………………
Om reden …………………………………………………………………………………………………………………..……………….
Heeft u voorkeur voor een gastouder met of zonder (eigen) kinderen?
O zonder kinderen
O met kinderen; leeftijd voorkeur …………………………………………………………………………………………………
O geen voorkeur
Heeft u voorkeur ten opzichte van een gastouder inzake
O opleidingsniveau/vooropleiding
………………………………………………………………………………………..
O hobby’s
………………………………………………………………………………………..
O eventueel kerkgenootschap
………………………………………………………………………………………..
O anders, te weten
…………………………………………………………………………….............
O geen voorkeur
Omgang en opvoeding
Heeft u bepaalde ideeën ten aanzien van omgang en opvoeding?
(b.v. grenzen stellen, straffen, consequent zijn, vrijheid geven, wat mag wel/niet, snoepen, televisie
kijken)
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Verwacht u ongeveer dezelfde aanpak van de gastouder?
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………….....
Waaraan vindt u dat bij de dagelijkse opvoeding veel aandacht moet worden besteed?
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………….....
Februari 2016
Pagina 5 van 7
Gastouderbureau KOOZi
Heeft u bepaalde wensen of ideeën ten aanzien van de mogelijke activiteiten van de gastouder met
en/of ten behoeve van uw kind?
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………….....
Welke ideeën (normen en waarde) zou u uw kind zelf graag meegeven?
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………….....
Verwacht u ongeveer dezelfde inbreng van de gastouder?
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………….....
Wonen en gewoonten
Heeft u voorkeur voor opvang in een bepaalde plaats of wijk?
O ja
……………………………………………………………………………………………………………………………………
O nee
Heeft u specifieke wensen omtrent de behuizing van de gastouder?
O ja
……………………………………………………………………………………………………………………………………
O nee
Heeft u bezwaar tegen een alleenstaande ouder?
O ja
…………………………………………………………………………………………………………………………………….
O nee
Heeft u een voorkeur voor, of een bezwaar tegen, een bepaalde godsdienst of levensovertuiging van
de gastouder?
O ja
………………………………………………………………………………………………………………………………………
O nee
Heeft u bezwaar tegen huisdieren bij de gastouder?
O ja
(welke dieren) ………………………………………………………………………………………………………………..
O nee
Februari 2016
Pagina 6 van 7
Gastouderbureau KOOZi
Bent u ook elders ingeschreven t.b.v. kinderopvang?
O ja
b.v. KDV, BSO of ander gastouderbureau
…………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………….………….
O nee
Heeft u verder nog opmerkingen van praktische aard?
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Ondergetekende geeft hierbij opdracht tot bemiddeling ten behoeve van het voornoemde kind.
Ondergetekende verklaart bekend te zijn met en te voldoen aan de tarieven zoals vermeld in het
tarievenoverzicht van het gastouderbureau.
Plaats ……………………………………………., dd ………………………………………………………………………………….
Handtekening beide (vraag) ouders
………………………………………………………….
Februari 2016
……………………………………………………………….
Pagina 7 van 7