Transcript Inschrijfformulier gastouder

Gastouderbureau KOOZi
Inschrijfformulier gastouder
Gegevens gastouder
Roepnaam en achternaam
m/v
Adres
Postcode en plaats
Wijk
Telefoon privé
Telefoon werk
Nationaliteit
E-mailadres
Geboortedatum
Burger Servicenummer (BSN)
LRKP nummer (indien aanwezig)
Naam Bank
te
Rekeningnummer
t.n.v.
Beroep/ werklocatie
Opleidingsniveau
Gezinssituatie
O Alleenstaand
O Samenwonend
Roepnaam en achternaam partner
O Gehuwd
m/v
Gegevens eigen kinderen
Naam
Geboortedatum
Hoeveel huisgenoten heeft u thuis wonen die ouder dan 18 jaar zijn?
Op welke school/opvang zit(ten) uw kind(eren)?
Gegevens voor de opvang van kinderen
Hoeveel kinderen wilt u opvangen? (maximaal 6)
In welke leeftijdscategorie wilt u kinderen opvangen?
Bent u bereid om kinderen van/naar school/opvang te
halen/brengen?
Naam school
Intakeforumulier gastouder Februari 2016
Jongen/meisje
Gastouderbureau KOOZi
Mogelijke opvangdagen en -tijden
Maandag
van
tot
Dinsdag
van
tot
Woensdag
van
tot
Donderdag
van
tot
Vrijdag
van
tot
Zaterdag
van
tot
Zondag
van
tot
Zijn er veranderingen mogelijk?
O Ja, ik kan ook flexibele opvang verzorgen
(steeds wisselende dagen en tijden)
O Nee, deze dagen staan vast
Motivatie
Wat is uw motivatie om gastouder te
worden?
Welke ervaring heeft u op het gebied
van kinderen?
Bent u bereid om deel te nemen aan
cursussen van Kinderopvang Thuis?
Hebt u een diploma Kinder-EHBO?
O Ja
O Nee
O Ja
O Nee
Hoe is uw lichamelijke en geestelijke
gezondheid?
Heeft u huisdieren?
Wat voor soort woning heeft u?
Heeft u een WA verzekering?
O Ja, bij maatschappij:
polisnummer:
Heeft u een rijbewijs?
O Ja
O Nee
Heeft u een auto?
O Ja
O Nee
Heeft u een inzittendenverzekering?
O Ja, bij maatschappij:
polisnummer:
O Nee
O Nee
Op wie kunt u terug vallen in geval van
nood?
Wilt u nog iets onder onze aandacht
brengen?
Datum ondertekening
Handtekening
Opsturen aan Gastouderbureau KOOZi, Beneden Verlaat 86, 9645 BR VEENDAM
of mailen aan [email protected]
Intakeforumulier gastouder Februari 2016