Transcript Moduli iscrizione - Unità Pastorale San Martino

LUMINI 2017
COGNOME
NOME
NATO/A
IL
VIA/PIAZZA
N°
CAP
COMUNE
PROV.
TEL. DI CASA
PARROCCHIA
CELL. DEI GENITORI
______________________________
______________________________
TURNO CAMPOSCUOLA
3
1
A
ELEM. 15 – 18 giugno
A
MEDIA 19 – 25 giugno
I GENITORI
 4 -5
 4 -5
A
A
ELEM. 26 giugno – 2 luglio
A
A
ELEM. 3 – 9 luglio
 4 -5 ELEM. 10 – 16 luglio
 2 MEDIA 17 – 23 luglio
A
A
A
(nome e cognome)
__________________________________________________
(nome e cognome)
__________________________________________________
autorizzano la partecipazione del figlio/a (nome del minorenne) ________________________________
all’attività “Camposcuola Estivo Lumini 2017” che si svolgerà nelle date del turno sopra indicato, presso la
Casa per ferie parrocchiale “don Giovanni Giusti” a Lumini di San Zeno di Montagna (VR).
Dichiara inoltre che il minore è affetto da (indicare eventuali allergie, intolleranze; patologie o malattie che
vanno autocertificate e consegnate in allegato prima dell’inizio del campo) ____________________________
_______________________________________________________________________________________
e pertanto necessita dell'assunzione dei seguenti farmaci ________________________________________
__________________________________ che porterà con sé durante la settimana del camposcuola.
Informativa Privacy. In conformità al D.lgs. 30.6.2003 n.196 art.13 s'informa che i dati raccolti sono trattati per esclusive finalità pastorali e non commerciali.
L'acquisizione dei suddetti dati è presupposto indispensabile per l'iscrizione all'attività organizzata dalle Parrocchie dell’Unità Pastorale di San Martino B.A. (VR). Ai sensi del
d.lgs 196/2003, presta altresì il proprio consenso al trattamento e alla eventuale pubblicazione di fotografie relative a sé stesso o a suo/a figlio/a, scattate durante lo svolgimento
delle attività organizzate per finalità pastorali e comunque non commerciali.
Dichiara, inoltre, di aver preso visione di tutte le indicazioni fornite dalla Parrocchia, oltre all’informativa qui allegata e di esprimere così il proprio consenso al
programma e alle tematiche proposte,
Firma di entrambi i genitori _________________________
_________________________
Dichiara altresì, sotto la propria responsabilità, che il/la figlio/a è tesserato/a all'associazione NOI per l'anno
2017 ed è pertanto in possesso della tessera NOI, della quale riporta il numero identificativo
Per copertura assicurativa, obbligo di avere la tessera NOI non scaduta
RIPORTARE IL NUMERO DELLA TESSERA 2017
TESSERA N.
V R
______________ATTENZIONE:______________
Il modulo va compilato in ogni sua parte e
consegnato all’iscrizione, assieme a:
- caparra di iscrizione 100€ (50€ per il campo di
3a elementare)
- fotocopia tessera sanitaria (fronte e retro)
Il restante saldo di 60€ (40€ per la 3a elem.) sarà
effettuato alla partenza.