COGNOME NATO/A VIA/PIAZZA CAP PROV. RECAPITO GENITORI

CONVIVENZA RAGAZZI nati nel 1999

NOME IL N° COMUNE PARROCCHIA CELL. RAGAZZO I

GENITORI

(nome e cognome) __________________________________________________ (nome e cognome) __________________________________________________

autorizzano

la partecipazione del figlio/a (nome del minorenne) ________________________________ all’attività “

Convivenza 17enni

” che si svolgerà

dal pomeriggio di Lunedì 6 febbraio alla mattina di Sabato 11 febbraio 2017

, presso la Casa dei Padri Filippini situata in Via Filippini, 16 - 37121 Verona. Dichiara inoltre che il minore è affetto da (indicare eventuali

allergie

,

intolleranze

;

patologie

o

malattie

che vanno autocertificate e consegnate i n allegato prima dell’inizio della settimana residenziale) ______________ _______________________________________________________________________________________ e pertanto necessita dell'assunzione dei

seguenti farmaci

________________________________________ __________________________________ che porterà con sé durante la settimana di esperienza.

Informativa Privacy

. In conformità al D.lgs. 30.6.2003 n.196 art.13 s'informa che i dati raccolti sono trattati per esclusive finalità pastorali e non commerciali. L'acquisizione dei suddetti dati è presupposto indispensabile per l'iscrizione all'attività organizzata dalle Parrocchie dell ’Unità Pastorale di San Martino B.A. (VR). Ai sensi del d.lgs 196/2003, presta altresì il proprio consenso al trattamento e alla eventuale pubblicazione di fotografie relative a sé stesso o a suo/a figlio/a, scattate durante lo svolgimento delle attività organizzate per finalità pastorali e comunque non commerciali.

Dichiara, inoltre, di aver preso visione di tutte le indicazioni f ornite dalla Parrocchia, oltre all’informativa qui allegata e di esprimere così il proprio consenso al programma e alle tematiche proposte, Firma di entrambi i genitori

_________________________ _________________________

Dichiara altresì, sotto la propria responsabilità, che il/la figlio/a è tesserato/a all'associazione NOI per l'anno 2017 ed è pertanto in possesso della tessera NOI, della quale riporta il numero identificativo

Per copertura assicurativa, obbligo di avere la tessera NOI non scaduta RIPORTARE IL NUMERO DELLA TESSERA 2017

V R TESSERA N.