Transcript Modulo d`iscrizione 2017-2018

ASILO INFANTILE DI ALTESSANO
Con sede: Via Amati 23 - 10078 Venaria Reale
Tel.0114526244 fax 0114526244
DOMANDA DI ISCRIZIONE
Il sottoscritto……………………………………………………………………………………………chiede l’iscrizione
presso questa Scuola Materna, per l’anno Scolastico……………………………………………………………
del/della bambino/a…………………………………………………………………………………………………………….
nat a…………………………………………………………………… Pr. (……..) il…………………………………………
cittadinanza………………………………………………………. residente a…….………………………..Pr.(…….)
codice fiscale………………………………………………………………………………………………………………………
Via………………………………………………………………………………n……………….tel……………………………….
INFORMAZIONI GENERALI SUL BAMBINO
1) Il bambino/a proviene dal nido?
NO
SI
NO
SI
NO
SI
Quale?..........................................................................................
2) Il bambino/a proviene da un’altra Scuola Materna?
Quale?......................................................................................................
Causa del trasferimento…………………………………………………………………………
3) Il bambino/a è in situazione di deficit?
Se si, presentare certificati di specialisti che attestino tipo e gravità del disturbo.
4) Il bambino/a presenta situazioni sanitarie particolari?
NO
SI
5) Il bambino/a usufruirà del servizio pre-scuola?
NO
SI
6) Il bambino/a usufruirà del servizio post-scuola?
NO
SI
Se si, presentare certificato medico.
FAMIGLIA E RESIDENZA
La famiglia del bambino/a è così composta:
Padre……………………………………………………………………………nato
il.........................a…………………………..Pr.(…..)
Stato
civile…………………………………………………………………….professione…………………………………………………………
Madre…………………………………………………………………………..nata
il…………………………a…………………………..Pr.(…..)
Stato
civile…………………………………………………………………….professione…………………………………………………………
Fratelli/sorelle:
Cognome e nome………………………………………………………………………………………………………………………………..
nato a…………………………………………………………………………………il…………………………………………....................
Cognome e nome…………………………………………………………………………………………………………………………………
nato a…………………………………………………………………………………il………………………………………………………………
Cognome e nome…………………………………………………………………………………………………………………………………
nato a…………………………………………………………………………………il……………………………………………………………..
Cognome e nome…………………………………………………………………………………………………………………………………
Nato a………………………………………………………………………………..il………………………………………………………………
Altri conviventi ( indicare nome, cognome, data e luogo di nascita, grado di parentela ):
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
_l_ sottoscritt_………………………………………………………….dichiara che _l_ bambin_ di cui chiede l’iscrizione
è stato sottopost_ alle seguenti vaccinazioni:
_antidifterica, antitetanica, antipoliomelitica antiepatite b.
_l_ sottoscritt_.........................................................dichiara inoltre che quanto indicato nella presente
domanda corrisponde al vero e si impegna a comunicare eventuali variazioni.
Data…………………………………………………………….
Firma………………………………………………………………………
RECAPITI IN CASO DI NECESSITA’
Cognome………………………………………………………………………Nome……………………………………………………………….
Indirizzo…………………………………………………………………………………………Tel…………………………………………………..
Cell………………………………………………………………Tel.lavoro………………………………………………………………………….
Grado di parentela………………………………………………………………………………………………………………………………….
Cognome………………………………………………………………………Nome……………………………………………………………….
Indirizzo…………………………………………………………………………………………Tel…………………………………………………..
Cell………………………………………………………………Tel.lavoro………………………………………………………………………….
Grado di
parentela……………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Cognome………………………………………………………………………Nome……………………………………………………………….
Indirizzo…………………………………………………………………………………………Tel…………………………………………………..
Cell………………………………………………………………Tel.lavoro………………………………………………………………………….
Grado di parentela………………………………………………………………………………………………………………………………….
Cognome……………………………………………………………………….Nome……………………………………………………………..
Indirizzo…………………………………………………………………………………………Tel…………………………………………………..
Cell………………………………………………………………Tel.lavoro………………………………………………………………………….
Grado di parentela………………………………………………………………………………………………………………………………….
Cognome………………………………………………………………………Nome……………………………………………………………….
Indirizzo…………………………………………………………………………………………Tel…………………………………………………..
Cell………………………………………………………………Tel.lavoro………………………………………………………………………….
Grado di parentela………………………………………………………………………………………………………………………………….