Transcript - Istituto Comprensivo Ancona Pinocchio Montesicuro

AL DIRIGENTE SCOLASTICO
DELL’ISTITUTO COMPRENSIVO
PINOCCHIO – MONTESICURO
Il/La sottoscritto/a ______________________________________
 madre  padre
del/degli alunno/a/i _________________________________________________________
residente / domiciliato in via __________________________________________________
iscritto/o/i per l’anno scolastico 20____/20____ alla/alle classe/i ___________ della scuola
__________________________________________________________________________
( specificare ordine di scuola: Infanzia, Primaria o Sec. di I° gr. e il nome della Scuola )
COMUNICA
(barrare la casella che interessa)
che all’uscita da scuola il proprio figlio/a/i potrà/anno essere ritirato/a/i in alternativa
ai genitori, da una delle seguenti persone (compilare gli estremi anagrafici ed
allegare copia di un documento di riconoscimento di tutte le persone autorizzate):
 ________________________ ( __________ ), nato il __________, a __________________
(nome e cognome)
rapporto parentela
(data di nascita)
(luogo di nascita)
 ________________________ ( __________ ), nato il __________, a __________________
(nome e cognome)
rapporto parentela
(data di nascita)
(luogo di nascita)
 ________________________ ( __________ ), nato il __________, a __________________
(nome e cognome)
rapporto parentela
(data di nascita)
(luogo di nascita)
 ________________________ ( __________ ), nato il __________, a __________________
(nome e cognome)
rapporto parentela
(data di nascita)
(luogo di nascita)
che all’uscita da scuola alunno/a è autorizzato/a a recarsi da solo/a presso : * _____
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
(descrivere in dettaglio il percorso che verrà effettuato dall’alunno )
Il sottoscritto dichiara che il percorso effettuato non presenta fattori di rischio
potenzialmente prevedibili in condizioni di normalità.
FIRMA
Ancona, _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
_______________________________________
(firma del genitore o di chi esercita la potestà genitoriale)
Riservato alla Scuola
Note:
…………………………………………………………………………………………………………..…………………
timbro
Il DIRIGENTE SCOLASTICO________________________
modello DELEGA RITIRO ALUNNO e/o USCITA DA SOLO
–
I.C. PINOCCHIO MONTESICURO
– www.pinocchio-montesicuro.gov.it