Modulo di DELEGA per l’ASSEMBLEA NAZIONALE ORDINARIA ELETTIVA per il rinnovo delle cariche centrali e l'ASSEMBLEA NAZIONALE STRAORDINARIA per le modifiche allo Statuto della FEDERAZIONE PUGILISTICA ITALIANA Quadriennio Olimpico 2017/2020 S. Maria degli Angeli, 25 febbraio 2017

Il/La sottoscritto/a, _______________________________________________________________ nato/a a __________________________________________________ Provincia di ___________ il ____________________ Domiciliato/a in ______________________ Provincia di ____________ Via/P.zza ______________________________________ n. __________ C.A.P. _______________ Presidente della Associazione/Società Sportiva __________________________________________ codice d’affiliazione federale n. ______________________ C.R. ____________________________ impossibilitato/a a prendere parte personalmente all’Assemblea Nazionale Ordinaria Elettiva per il rinnovo delle cariche centrali della Federazione Pugilistica Italiana e all'Assemblea Nazionale Straordinaria per le modifiche allo Statuto, a norma dell’art. 18 5° comma, dello Statuto federale,

DELEGA

Il/La Sig./ra, _____________________________________________________________________ nato/a a ________________________________________________ Provincia di ______________ il __________________ Domiciliato/a in _____________________ Provincia di _______________ Via/P.zza _____________________________________ n. __________ C.A.P. _______________ Presidente/Consigliere della Ass./Società Sportiva _______________________________________ codice d’affiliazione federale n. _________________________ C.R. _________________________ a votare per proprio conto in occasione dell’Assemblea Nazionale Ordinaria Elettiva per il rinnovo delle cariche centrali della Federazione Pugilistica Italiana e dell'Assemblea Nazionale Straordinaria per le modifiche allo Statuto, così come previsto dalle normative vigenti. Luogo e data, ……………………. In fede …………………………………………

Nome e Cognome leggibile con firma autografa per esteso del concedente Delega (delegante )

(Allegare fotocopia documento di riconoscimento valido del delegante)