Transcript dialyse bij ouderen

Conservatieve therapie versus dialyse bij
oudere patienten
Papendal 2016
Willem Jan Bos, internist-nefroloog, St Antoniusziekenhuis
Disclosure belangen spreker
(potentiële) belangenverstrengeling
Zie hieronder
Voor bijeenkomst mogelijk relevante
relaties met bedrijven
Bedrijfsnamen
•
•
•
•
1
Sponsoring of onderzoeksgeld
Honorarium of andere (financiële)
vergoeding
Aandeelhouder
Andere relatie, namelijk …
Conservatieve Therapie vs Dialyse bij ouderen
•
Roche
•
•
St Antonius Onderzoeksfonds
Maatschap
De start – ’42 – ’45
Willem Kolff
“Patiënte nummer 17” (1945)
2
Conservatieve Therapie vs Dialyse bij ouderen
Selectie: - acute nierinsufficientie
- in Kampen
Experimentele fase – besluit door dokter
In VS verdere ontwikkeling (Kolff-Brigham nier)
Toepassing: tijdelijke dialyse bij acute nierinsufficiëntie
“Onmenselijke behandeling”
Omslag door Korea oorlog
3
Conservatieve Therapie vs Dialyse bij ouderen
Doorontwikkeling jaren ‘60
Ontwikkeling van shunt: ook chronische dialyse mogelijk
Grotere vraag naar dialyse
Schaarste
Selectie door lokale commissies
Strenge selectiecriteria:
- 20 – 40 jaar
- emotioneel stabiel
- werkend of studerend
- geen andere ziektes (ook geen hoge bloeddruk)
4
Conservatieve Therapie vs Dialyse bij ouderen
Veranderingen in besluitvorming
1960 – 1980: groeiende beschikbaarheid van dialyse, minder strenge selectie
1984 (BMJ):
Grote ongelijkheid in toegang tot dialyse in UK vs. andere landen
>50% weigert 50-jarige man met hartinfarct
Gevolg: ruimere toelating tot dialyse, toename van dialyse-afdelingen
5
Conservatieve Therapie vs Dialyse bij ouderen
Ontwikkelingen laatste decennium
Dilemma: dialyse bij ouderen
“Zijn we te ver doorgeschoten: is dialyse wel altijd wenselijk?”
“Durven we het gesprek hierover aan te gaan?”
6
Conservatieve Therapie vs Dialyse bij ouderen
Extra vraagtekens
Spijt van keuze
Canadese studie (n = 584): 61% spijt van keuze (Davison, 2010)
NL – Regret studie (n = 1371): 7,2 % spijt van keuze (Berkhout, ERA-EDTA 2015)
Beperkte voorlichting
In VS bij 99 dialysepatiënten: bij 70% geen risico’s dialyse besproken,
slechts bij 1 patiënt conservatieve behandeling genoemd (Song, 2013)
Overlevingsvoordeel?
Case series uit UK en Australia – vergelijkbare overleving dialyse en Conservative
Management 75- 80+ en comorbiditeit?
7
Conservatieve Therapie vs Dialyse bij ouderen
Overlevingsvoordeel Dialyse?
Overleving van 75-plussers met en zonder dialyse - klaring < 15ml/min
Chandna NDT 2011
8
Conservatieve Therapie vs Dialyse bij ouderen
In Nederland: Mortaliteit daalt
Renine
9
Conservatieve Therapie vs Dialyse bij ouderen
Missen we vroege sterfte?
Hoogste sterfte in eerste maand(en) na start dialyse
Dopps, Robinson , Kidney Int 2014
Renine registratie start na 1 maand dialyse.
10
Conservatieve Therapie vs Dialyse bij ouderen
Persoonlijke motivatie
1. Kolff
2. Ab Klink - Nieuwsuur
3. Ervaringen van / met patiënten
- uitstekende conditie bij 90 jarige
- vroege sterfte aan dialyse
- wil geen dialyse
11
Conservatieve Therapie vs Dialyse bij ouderen
Wat gebeurt er met onze eigen patienten?
Levensverwachting
Retrospectieve cohort studie
Onderzoekspopulatie:
- Leeftijd ≥70 jaar
- Chronische nierinsufficiëntie
- St. Antonius Ziekenhuis, laatste 10 jaar (2004 – 2014)
4 startpunten in analyse (Kaplan-Meier en Cox regressiemodel):
- Vanaf moment van therapiekeuze
- Vanaf moment eerste eGFR <20, <15, <10 mL/min/1.73 m²
12
Conservatieve Therapie vs Dialyse bij ouderen
Flow-chart
Verberne,
CJASN 2016
13
Conservatieve Therapie vs Dialyse bij ouderen
Baseline
CM groep
N = 107
RRT groep
N = 204
p-waarde
Geslacht (man)
55%
66%
p = 0.06
Leeftijd (jaren)
82.5 ± 4.5
75.9 ± 4.4
p < 0.001
eGFR bij besluit (ml/min)
15.3 ± 5.0
13.1 ± 4.3
p < 0.001
Davies comorbidity score
- Geen comorbiditeit:
- Mild:
- Ernstig:
9 (8%)
62 (58%)
36 (34%)
24 (12%)
123 (60%)
57 (28%)
Vorm van dialyse
-
96 (79%) HD
26 (21%) PD
p = 0.46
- Geen significant verschil in etiologie nierziekte
14
Conservatieve Therapie vs Dialyse bij ouderen
-
Verberne,
CJASN 2016
Aantal besluiten per jaar
Verberne,
CJASN 2016
15
Conservatieve Therapie vs Dialyse bij ouderen
Overall survival (≥70 jaar)
3.1 vs. 1.5 years
4.5 vs. 2.4 years
Verberne,
CJASN 2016
16
Conservatieve Therapie vs Dialyse bij ouderen
Overall survival (≥70 jaar)
3.1 vs. 1.5 years
2.8 vs. 0.5 years
Verberne,
CJASN 2016
17
Conservatieve Therapie vs Dialyse bij ouderen
Leeftijdselectie
Verberne,
CJASN 2016
Andere startpunten: zelfde uitkomst
18
Conservatieve Therapie vs Dialyse bij ouderen
Comorbiditeit (≥70 jaar)
Andere startpunten: zelfde uitkomst
19
Conservatieve Therapie vs Dialyse bij ouderen
Conclusie en discussie
Leeftijd ≥80 jaar: geen significant voordeel
Ernstige comorbiditeit (≥70 jaar), in bijzonder van cardiovasculaire
comorbiditeit, sterke afname overlevingsvoordeel dialyse
Sluit aan bij conclusies in eerdere studies
Tweede grootste groep CM-patiënten
Kwaliteit: ”perhaps the best data”
Winst dialyse beperkt door vroege sterfte?
Beperkingen:
Deel mortaliteit vóór start dialyse en/of eGFR <10 mL/min/1.73 m²
Geen kwetsbaarheid of ‘performance’ score (retrospectieve studie)
20
Conservatieve Therapie vs Dialyse bij ouderen
Kwaliteit van besluitvorming: eerste gegevens
ongepubliceerde data
21
Conservatieve Therapie vs Dialyse bij ouderen
Kwaliteit van leven, belangrijker dan kwantiteit
QoL: SF-36 (score 0 – 100), cross-sectioneel
Zeer beperkt aantal studies; vergelijkbare uitkomsten
22
Conservatieve Therapie vs Dialyse bij ouderen
ongepubliceerde data
Zorgconsumptie en Zorgkosten
ongepubliceerde data
Exclusief dialysedagen
Zorgkosten gemaakt (eerste analyse):
23
Conservatieve Therapie vs Dialyse bij ouderen
Personalized medicine – Tailored treatment
24
Conservatieve Therapie vs Dialyse bij ouderen
Personalized Medicine voor de oudere nier patiënt
-
Niet dialyseren is een optie
-
Verkennen wensen, levensfase, instelling, …… van patient
-
Zorgvuldig voorlichten, multidisciplinair
-
Blijven begeleiden
-
Noodzakelijk: betere voorspellers
-
25
Lopende studies: COPE, GOLD
Consortium Nefrogeriatrie i.o.
Conservatieve Therapie vs Dialyse bij ouderen
Waar bestaat Conservative Management uit
-
Vertragen Nierfunctie verslechtering
-
Voorkomen van Complicaties
-
Shared Decision Making – Nierwijzer.nl
-
Actieve behandeling symptomen
-
Advance Care Planning
-
Psycho-sociale steun
Richtlijn Nierfunctievervangende behandeling, wel of niet
Richtlijn Palliatieve zorg bij nierfalen
Nierwijzer
Treatment of ESRD without RRT, Hole et al, Seminars Dialysis 2016
KDIGO report Supportive Care in CKD: Davison et al Kidney Int 2015
26
Conservatieve Therapie vs Dialyse bij ouderen
Toekomst
Zoektocht naar voorspellen wie wel baat heeft en wie niet:
-
Geriatrisch onderzoek, Predictie scores, Surprise question, RCT ?
Kwaliteitssysteem – Uitkomsten van zorg meten :
-
nu dialyse en transplantatie
-
wordt uitgebreid
-
CKD 4
Conservatief beleid
- Eigen / Nederlandse uitkomsten vormen basis voor shared decision making
27
Conservatieve Therapie vs Dialyse bij ouderen
Uitkomstmaten in de nefrologie
SONG – HD initiative
Standardized Outcomes in Nephrology
ICHOM - Value Based Healthcare
International Consortium for Health
Outcomes Measurement
Voor research – nu HD, Transplantatie in progress
Dagelijkse praktijk – eGFR < 30 ml/min
Porter NEJM 2016
28
Conservatieve Therapie vs Dialyse bij ouderen
Conclusie
Niet te kort door de bocht:
Huidige stand van kennis
Dialyse lijkt niet altijd voordelig
Meer inzicht nodig om beter te kunnen voorspellen
Niet dialyseren is een optie die aandacht verdient
Ten slotte: patiënt aan het woord
29
Conservatieve Therapie vs Dialyse bij ouderen
De patiënt aan het woord: ”Ik wil geen dialyse…”
Zie patient interview in:
https://www.youtube.com/watch?v=fgwuhLALyX4
30
Conservatieve Therapie vs Dialyse bij ouderen
DANK U
31
Conservatieve Therapie vs Dialyse bij ouderen