Transcript 3. Mimic B, ECMO OktobarskiDani 02112013

Značaj ekstrakorporalne
membranske oksigenacije i načini
primene u pedijatriji
Služba kardiohirurgije
Branko Mimić
Ciljevi
• ECMO sistem (šta i kako?)
• Tipovi ECMO-a
• Kanile i kanulacija
• Vođenje ECMO-a
• Komplikacije
• ECMO program na UDK (dokle smo stigli, koliko smo daleko?)
ECMO sistem
- Pumpa
- Oksigenator
- Grejač “Heat exchanger”
- Sistema creva (blood tubing)
- Mešač gasova “gas blender”
ECMO sistem
• Krv se drenira u ECMO
sistem pod uticajem
gravitacije,
• pumpa u oksigenator gde se
odvija razmena gasova i
• vraća u pacijenta nakon
zagrevanja
• antikoagulacija (heparin)
Centrifugalna pumpa
- Centrifugalna pumpa
- Motor
- Primarna radna konzola
• “Impeller” (pokretač) levitira u
magnetnom polju motora bez
mehaničkih ležaja ili zaptivaka
• Rotacije pokretača su bez frikcije
ili habanja
Oksigenator
• “Hollow fiber” membrana
• Polymethylpentene vlakna
• Heparin-coated
• Visoke perfomanse
- eliminacija CO2
- oksigenacija krvi
- mali pad pritisak
• Trajnost 5-15 d
ECMO tipovi
• V-A ECMO
- deoksigenirana krv iz venske cirkulacije prolazi membranu
oksigenatora, vraća se u arterijsku cirkulaciju podržavajući kako
pluća tako i srčanu funkciju.
• V-V ECMO
- deoksigenirana krv iz venske cirkulacije prolazi membranu
oksigenatora, vraća se u vensku cirkulaciju (desni atrijum)
pružajući samo respiratornu podršku.
- adekvatnu cirkulaciju obezbeđuje očuvana funkcija miokarda.
Respiratorni
potpora
Cirkulatorna i
respiratorna
potpora
VenoVenski
VenoArterijski
VenoArterijski
ECMO
ECMO
ECMO
Svi respiratorni slučajevi inicijalno su kandidati za V-V ECMO
Kanile
• Unutrašnji dijametar kanile
dominantno određuje otpor
protoku krvi
• Otpor se eksponencialno
povećava sa povećanjem
protoka
Kanulacija
• Otvoreni pristup “cut down”.
• Kanulacija krvnih sudova vrata (VJID i CCA)
• Neonatusi i manja deca.
CCA
IJV
Kanulacija
• Perkutano (Seldinger tehnika)
• Kombinacija “cut down” ekspozicije i Seldinger kanulacije
(semi -Seldinger tehnika)
• Često korišćena za VV ECMO kod dece iznad dve godine
Kanulacija
• Direktna transtorakalna
kanulacija DA i aorte
• Nakon neuspešnog odvajanja
od CPB u operacionoj sali
korišćenjem CPB kanila
• Dodatna kanila u LA
Aortic Cannula
LA vent
Single Venous
Cannula
Vođenje ECMO-a
Monitoring sistema
• SatO2 pre i posle membrane oksigenatora
• Gasne analize pre i posle oksigenatora
(kontinuirano ili uzimanjem povremenih uzoraka)
• Direktno merenje protoka sa ultrazvučnim detektorom
• Pre i post membranski pritisak (P1-P2)
• Pritisak u venskoj drenažnoj liniji pre pumpe
Monitoring pacijenata
• Rutinski monitoring
- MAP, CVP, SatO2, SvO2, centralna i periferna temperatura, Hct,
arterijske gasne analize, Lactati, Elektroliti
• Antikoagulacija
- Bolus heparina 100u/kg neposredno pre kanulacije, a potom
kontinuirana heparinska infuzija
- ACT na sat vremena (180-200s)
- PTT, AT3, tromboelastogram
•
-
Hematološki parametri
Hct > 40%
Trombociti >100.000
Fibrinogen >2g/l
Komplikacije
Mehaničke komplikacije
- koagulumi u sistemu
- oštećenje VJI ili CCA
- masivno krvarenje u medijastinum ili disekcija aorte
- vazduh u sistemu
- popuštanje oksigenatora
- pukotine na konektorima i crevima
Neurološke komplikacije
- Konvulzije
- Hemoragični ili ishemični infarkt mozga
- Najčešći razlog prekidanja potpore
Krvarenje
• Hemoliza ili koagulopatija usled potrošnje
• Trombocitopenija
- smanjena proizvodnja
- povećana potrošnja
- sekvestracija
- dilucija
• Lokalizacija
- Mesto kanulacija
- Mesta prethodnih invazivnih procedura
- Intratorakalno, abdominalno i retroperitonealno krvarenje
• Najčešće posle kardiohirurških operacija i transtorakalne
kanulacije
Kardijalne komplikacije
• “Miocardial stunning”
• Arterijska hipertenzija
• Aritmije
• Perikardna tamponada
Plućne komplikacije
• Pneumothorax
• Plućna hemoragija
ECMO program na UDK
• Nastavak razvoja službe kardiohirurgije, kardiologije, neonatologije...
• Povećana kompleksnost operisanih pacijenata sa USM
• ECMO nakon kardiohirurških operacija
- nemogućnost odvajanja od mašine za EKK u operacionoj sali
- rani post-oprativni period: LCO, cardiac arrest, maligni poremećaji
ritma
• Potreba za nacionalnim ECMO centrom
• Preduslov za razvoj programa transplantacije srca
Oprema
- Levitronix pumpa sa “back
up” konzolom i motorom
- Grejač
- Mešač gasova
- Monitor (Spectrum M3)
Kadar
• Kardiohirurg
“ECMO trained physicion”
• Intenzivista
• Perfuzer
“ECMO specialist”
• Medicinski tehničar
• 24/7
Papirologija
• Odobrenje Ministarstva zdravlja i Agencije za razvoj novih
tehnologija
•
Šifra za fakturisanje i naplaćivanje usluge
Potrošni materijal
• CentriMag
• PediVas
• ECMO oksigenatori
• Kanile
• Tubing set
Razvoj u fazama
1. Posle kardiohirurških operacija (Post-cardiotomy ECMO)
2. Druge pedijatrijske indikacije
(MAS, PPH, CDH, miokarditis....)
3. “In-hospital” CPR
4. Mobilni ECMO tim
5. “Bridge to transplant” (LVAD, RVAD, BiVAD)
ZAKLJUČAK
• Složena
• Sofisticirana
• Tehnički zahtevna
• Skupa
• Veliki broj stručnog kadra
• 24/7
ZAKLJUČAK
• Jasno definisati indikacije
• Strogi kriterijumi za prekidanje ECMO potpore
- neurološke komplikacije
- neuspešni oporavak (vremenski ograničen)
Hvala na pažnji