Verklaring beheerder / leidinggevende

In hokje aankruisen wat van toepassing is

1. Gegevens van de inrichting waarvoor deze verklaring geldt

Naam Adres Postcode + Plaats

2. Persoonlijke gegevens

Naam Voornamen Adres Postcode + Woonplaats Telefoonnummer Burgerservicenummer Geboortedatum Geboorteplaats

3. Bent u in het bezit van een diploma Sociale Hygiëne

Nee Ja (dit diploma moet geregistreerd staan in het register Sociale Hygiëne) U moet minimaal 18 jaar om beheerder te kunnen zijn van een (horeca) inrichting. Wanneer aan de horeca-inrichting een Drank- en Horecawetvergunning is verleend voor het schenken van alcoholhoudende drank, dan moet u minimaal 21 jaar oud zijn en in het bezit van het diploma Sociale Hygiëne.

Ondertekening

Ik verklaar geen bezwaar te hebben om als beheerder/leidinggevende op de aangevraagde vergunning(en) vermeld te worden. Ik ben op de hoogte wat er verwacht wordt met betrekking tot het exploiteren als beheerder/leidinggevende van deze inrichting. Tevens verklaar ik geen bezwaar te hebben dat een onderzoek plaatsvindt naar mijn eventuele antecedenten in het kader van de beoordeling van aangevraagde vergunning(en).

Blad 1/2

Blad 2/2

Door het zetten van uw handtekening onder dit formulier verklaart u dat u alle gegevens op dit formulier naar waarheid hebt ingevuld. Mocht later blijken dat u onjuiste gegevens hebt verstrekt, dan kan dit gevolgen hebben voor de verleende vergunningen.

Naam Plaats Datum Handtekening