Transcript Modulo di prenotazione NEW YORK 21 – 26 MARZO 2017 Socio: n

Modulo di prenotazione
NEW YORK
21 – 26 MARZO 2017
Socio:
n.____________
Cognome _________________________ Nome _____________________
Nato a ____________________ il ____________
Tel. ____________________
□ socio n. ____________
□ non socio
Accompagnatore _____________________
Partenza da _____________________
QUOTA INDIVIDUALE DI PARTECIPAZIONE (min 20 pax):
€
2.300,00
Supplemento camera singola:
€
470,00
Supplemento camera a 2 letti:
€
95,00
di euro) fino a 64 anni:
€
87,00
Supplemento polizza oltre i 64 anni:
€
174,00
Supplemento polizza annullamento e medica (con massimale di 1.000.000,00
Autorizzo
l’addebito
sul
c/c
n.
_________________intestato
a
____________________________________ per complessivi Euro _________________.
Riservato ai soci con più di 65 anni di età e tre anni di anzianità socio:
Chiedo il riconoscimento del contributo di Euro 100,00 messo a disposizione dalla Banca in
quanto non ancora fruito per l’anno in corso.
__________________________________
(Firma)
Filiale di
Data
Sigla operatore