les Intolérances Alimentaires Approche pratique

Dr Ariane Gerkens Jeudi 14 mars 2013 1

La psychose alimentaire

Supermarché, resto, repas familial… Que restera-t-il dans notre assiette ?

Jeudi 14 mars 2013 2

Plan

1.

2.

3.

Quelques définitions Types d’intolérances alimentaires Intolérance aux FODMAPs 4. Tests respiratoires 5. Fructose 6. Glucose et galactose 7. Lactose 8. Gluten 9. Conclusion Jeudi 14 mars 2013 3

1. Quelques définitions

•

Réaction alimentaire

 liés à l’ingestion de certains aliments stt digestifs, pfs ô organes

Allergie alimentaire

– S ystème immunitaire  contre protéines – – 2 à 8% pop.

Stt enfants : hypersensibilité type I, dite immédiate, médiée par des IgE

Intolérance alimentaire

–  subjectifs < difficulté/impossibilité de digérer qtés significatives de certains Allergies et intolérances peuvent coexister sucres

Malabsorption

– Phénomène physiologique mesurable – Non fonctionnement d’un mécanisme d’absorption lié à un déficit enzymatique Malabsorption  I ntolérance, l’inverse n’est pas tjs vrai • •

Troubles fonctionnels intestinaux

Ensemble de troubles digestifs < anomalie fonction de l’organe Pas de lésion organique  Syndrome de l’intestin irritable (SII), dyspepsie fonctionnelle, reflux gastro-oesophagien (RGO)… Jeudi 14 mars 2013 4

2. Types d’intolérances alimentaires

• Sucres ou FODMAPs • Gluten • Graisses • Alcool Jeudi 14 mars 2013 5

3. Intolérance aux FODMAPs

1.

Définiton 2. Physiopathologie 3.

Symptômes Jeudi 14 mars 2013 6

3.1. FODMAPs Définition

F ermentable

O

ligo-,

D

i-,

M

onosaccharides

A

nd

P

olyol

s = H de C à chaîne courte

• • • • Fructose, fructanes type fructo-oligosaccharides (FOS) Glucose, galactose, galactanes et galacto-oligosaccharides (GOS) Lactose Polyols = sucres en –ol ou sucres alcools Jeudi 14 mars 2013 7

3.2. FODMAPs - Physiopathologie

• La plupart des individus : malabs. ϕ qtés  de sucres • Pfs déficit enzym. en disaccharidases • Sucres non métabolisés  intestin

Osmotique (grêle distal)

 : électrolytes et H 2 O dans l’intestin grêle (x3)   transit

Hydrolyse et fermentation (colique)

:  Production – H 2 , CO 2 et CH 4 – Electrolytes et H 2 O – Acides gras organiques à chaînes courtes (AGCC) Jeudi 14 mars 2013 8

3.3. FODMAPs Symptômes

• 30 min  2 h post-ingestion – Ballonnements – Spasmes, d+ abdominales – TT : Diarrhée/constipation – Borborygmes, flatulences – RGO, brûlures épigastriques – Nô (vô) Jeudi 14 mars 2013 9

4. Tests respiratoires

1. Principe 2.

Procédure 3. Algorythme Jeudi 14 mars 2013 10

4.1. Tests respiratoires - Principe

• Non invasifs, bien validés, largement pratiqués, peu standardisés • • Quel sucres ? – Fructose, lactose, saccharose, sorbitol, xylitol Qui ?

– Adolescents, adultes – Enfants (doses réduites) – CI nourrissons • Pathol. congénitale, collaboration • Ingestion sucre –  [ ] H 2 air expiré:   disaccharidases Jeudi 14 mars 2013 11

4.2. Tests respiratoires Procédure

• • • Préparation – La semaine précédant le test : • Éviter AB/prépa colo – La veille du test : • Éviter aliments riches en FODMAPs/exercice intensif – Le jour du test (à jeun) • Ingestion sucre à tester (ex: lactose 50 g, fructose 35 g) ds verre d’eau • Récolte ttes les 30 min échantillons air fin d’expiration dans réservoir (sac/seringue) • A la clinique ou à la maison • Journal des symptômes La mesure des gaz spécifiques : H – Appareil de mesure spécifique (Lactotest 102 – MEC, détection par IR, Quintron) – Gastroentérologue ou clinique 2 (+ CH 4 ) Interprétation – Intolérance : symptômes – Malabsorption : [ ] H2 > 12 à 20 ppm Jeudi 14 mars 2013 12

4.3. Tests respiratoires - Algorythme

Jeudi 14 mars 2013 13

5. Fructose, fructanes de type FOS

1.

Epidémiologie 2. Physiopathologie 3.

Intolérance héréditaire au fructose 4.

Symptômes 5. Diagnostic 6. Prise en charge Jeudi 14 mars 2013 14

5.1. Fructose Epidémiologie

• Adultes • Pas de ≠ ethnique majeure • 30% adultes sains : malabs. < 50 g fructose, < 10%  • 20-70% SII : Intol. fructose • Coexistence – 20-30% Intol. fructose + lactose – très svt : Intol. fructose + sorbitol/xylitol   Jeudi 14 mars 2013 15

5.2. Fructose - Physiopathologie

•  Activité prot de transport de l’abs. du fructose (GLUT5) – déterminisme génétique – Inflammation ou stress   seuil de malabs . échelle individuelle et interindividuelle Jeudi 14 mars 2013 16

5.2. Fructose - Physiopathologie

• • • Fructose et FOS (< 10 unités de fructose) – Fruits, légumes, céréales – Consom. quot. : 20 à 60g/j Fructanes – Fibres alim. solubles, non digestibles < enz. intest.  chicons, oignon, ail, asperge, blé, orge, seigle, poireau, banane :  25% matière sèche Inuline   prépa. agro-alimentaires – degré de polymérisation   fonctionnalité 10 u fructose (F.O.S.) = agent sucrant Jeudi 14 mars 2013 17

5.3. Fructosémie congénitale

• • • •

= Intolérance héréditaire au fructose (IHF)

– Autos récess. rare (1/20 000 naissances) –  Aldolase B (foie, intestin grêle et reins) – Enfants  – Pfs adulte introduction de sucres Symptômes – + Anomalies métaboliques  décès Diagnostic – Tests génétiques  70% aberrations Prise en charge – Exclusion : saccharose, fructose, sorbitol – Conseil et suivi diététique expert Jeudi 14 mars 2013 18

5.4. Fructose – Symptômes

• • Dépression ? – –  [ ] sg tryptophane ?

 par réduction de l'apport alim. en fructose  [ ] sg : Ac. folique - Zn Jeudi 14 mars 2013 19

5.5. Fructose – Diagnostic

• Anamnèse : – !!! Autodiagnostic souvent difficile < Fructose = fruits + légumes + céréales • Test respiratoire à l’hydrogène Jeudi 14 mars 2013 20

5.6. Fructose - Prise en charge

Régime pauvre en Fructose : astuces… –  … seuil de tolérance ☺ – – – – –   FODMAPs Sorbitol et Xylitol  Glucose ☺  index F/G des fruits ⚠ !!! Dose  ⚠ unique à jeun Fructose et fructanes = fibres alimentaires et prébiotiques  stimulent flore colique  effets + potentiels • Alternatives saines + CA … défi du diététicien !

– Teneur en fructose et fructanes  avis spécialisé Jeudi 14 mars 2013 21

5.6. Fructose - Prise en charge

• Les aliments contenant du fructose sont : – Fruits sous toutes leurs formes – Boissons (sportifs, fruits, gazeuses…) • sirop de maïs (40 - 55% de fructose)  50g/l – Sucre d’agave • édulcorant naturel pouvoir sucrant 1,4x sucre blanc  60 à 90% fructose – Miel – Concentrés de fruits – Sirop d’érable Jeudi 14 mars 2013 22

5.6 Fructose - Prise en charge

• Où se cachent les fructanes ? – grains d'orge 22% – topinambour 16 - 20% – chocolat 9,4% – oignon 1,1 - 10,1% – son de seigle 7% – grains de seigle 4,6 - 6,6% – artichauts 2 - 6,8% – asperges 1,4 – 4,1% – farines blanches, pâtes, pain blanc 0,7 – 4% Jeudi 14 mars 2013 23

6 Glucose et galactose

1.

Epidémiologie 2. Physiopathologie 3.

Intolérances héréditaires 4.

Symptômes 5. Diagnostic 6. Prise en charge Jeudi 14 mars 2013 24

6.1. Glucose et galactose Epidémiologie

• Jusqu'à 10% de la population • Légère   V abs. glucose sans  associés ariante atténuée malabs. glucose - galactose Jeudi 14 mars 2013 25

6.2. Glucose et galactose - Physiopathologie

• • • Glucose et galactose – Libres ou combinés • Saccharose (= sucrose) : glucose + fructose (< tige de canne à sucre ou racine de betterave) • Lactose (= sucre du lait) : glucose + galactose Galacto-oligosaccharides (G.O.S. = galactose, glucose et fructose) – Raffinose (1 galactose - 1 saccharose)   H aricots, choux (de Bruxelles), asperges, graines de soja… – Stachyose (2 galactoses - 1 saccharose) Haricots verts, graines de soja, autres graines et crosne Galactane – Polyoside (monomères de galactose)  Additif alimentaire • agar-agar • carraghénane Jeudi 14 mars 2013 26

6.3.a.

Intolérances héréditaires

•

I ntolérance au glucose – galactose

– Autos récess (qques 100 aines de cas) chr 22

= prot transporteur de sucre (SGLT1)

– Symptômes (n né) • ! Lait maternel ou artificiel • Diarrhées sévères – Prise en charge • Exclusion : glucose - galactose • Conseil et suivi diététique expert Jeudi 14 mars 2013 27

6.3.

b. Intolérances héréditaire

•

Galactosémie héréditaire

– M métab. rare (1/35 000 Europe)

<



galactose-1-P uridyltransférase (GALT)

– Symptômes (n né) • Lait maternel ou artificiel • Manif – aiguës sévères – tardives irréversibles – Prise en charge • Exclusion : lactose - galactose < 10 j de vie • Conseil et suivi diététique expert Jeudi 14 mars 2013 28

7 Lactose

1.

Epidémiologie 2. Physiopathologie 3. Alactasie congénitale 4.

Symptômes 5. Diagnostic 6. Prise en charge Jeudi 14 mars 2013 29

7.1. Lactose – Epidémiologie

• 33 à 50% pop mondiale • Prédisposition raciale : – Blanc Européens Nord ou Américains : – Noirs (Africains ou Américains) : 10-20% – Sud-Américains, Sud/Central Européens : 50% 70-80% – Asiatiques : 80-100% • 20 à 50% : + SII • 20-30% : Intol. lactose + fructose • Lactose : lait de ts les mammifères… – Sauf marins !!!

Jeudi 14 mars 2013 30

7.2.a. Lactose - Physiopathologie

Jeudi 14 mars 2013 31

7.2.a. Lactose - Physiopathologie

Intolérance primaire au lactose –  ϕ et génétiquement programmée – <  act . gêne LCT (chr 2q21  lactase) – Adolescents ou adultes – D° d’intolérance  : • Individuelle • Qté lactose ingérée/lactase sécrétée • Temps vidange gastrique/transit colique • Flore intestinale • Prématurité (taux bas 30 ème sem,  à 70% de 35 38 ème sem) Jeudi 14 mars 2013 32

7.2.b. Lactose - Physiopathologie

Intolérance secondaire au lactose =  Act . lactase < atteinte grêle • Inflammatoire (maladie de Crohn) • Immunitaire (maladie cœliaque) • Infectieuse (qques sem post-GEA bact ou virale, giardiase) • Radique (iléite radique) • Post-op.

• Carentielle (alcoolisme chronique, malnutrition) • Médicamenteuse – (Néomycine chlorotétracycline, chloramphénicol, ranitidine et cimétidine, colchicine) – Réversible – Prise en charge • Dx causal atteinte grêle  copro, OGD + bx • R/ = pathol. ss-jacente, à défaut … RPL Jeudi 14 mars 2013 33

7.3. Alactasie congénitale

• Déficience congénitale en lactase – Autos. récess. rare (1/60 000 naissances) < Mutations (min 9) gêne LCT – Symptômes : n-nés • < Lait maternel ou artificiel • Diarrhées sévères – Diagnostic (CC13910 / GG22018 homozygotes) • Test génétique Jeudi 14 mars 2013 34

7.4. Lactose Symptômes

• Symptômes généraux – Céphalées, étourdissements – Tr. concentration/mémoire, asthénie – D+ musc. et artic.

– Tachyarythmie • DD allergie aux prot. lait vache • !!! Pfs + allergies alimentaires Jeudi 14 mars 2013 35

7.5. Lactose - Diagnostic

• Anamnèse • Test respiratoire à l’hydrogène • Test de tolérance au lactose (« Lactose tolerance test ») : – glycémie • Test d’acidité des selles (« Stool Acidity Test ») : – pH selles • Activité enzymatique bx grêle –

+

: fiable – : invasif, coûteux, accès • Tests génétiques : – ! %  intolérants sans anomalie génétique Jeudi 14 mars 2013 36

7.6. Lactose – Prise en charge

• • • • • • • Régime pauvre en lactose : astuces… 1 ° RSL (qq j à sem)  stop   2 ° RPL « seuil de tolérance » (svt 1 verre de lait ok) Teneur en lactose : peu affectée par – Chaleur – Teneur en MG (écrémé vs entier) + ô produits (chocolat, céréales) ☺ !!! Dose  Yaourt ☺ unique à jeun : bactéries vivantes productrices de lactase – Tolérabilité de différentes marques de yaourt Fromages à pâte dure ☺ –  Lactose < méthodes de traitement/processus de fabrication ! Calcium , Vit (A, D, B2 ou riboflavine), nutriments essentiels – AJR Ca • 220-600 mg de 0-3 ans • 700 - 900 mg de 4-9 ans • •  1200 mg de 10 à 18 ans, femmes enceintes et allaitantes 1000 mg à p de 18 ans. Sources alimentaires alternatives Ca : défi du diététicien !

Jeudi 14 mars 2013 37

7.6. Lactose – Prise en charge

• Où se cache le lactose ?

– !!! Déclaration teneur lactose non obligatoire ds ts pays –

Forme cachée

(arômes colorants, texture, conservation) – E

xcipient

médic et CA (manufacture tablettes) • 21% produits prescrits • 6% des produits en vente libre –

! Termes



étiquettes …

• babeurre • beurre et saveur artificielle de beurre • caramel ou arôme de caramel • caséine ou caséinate • lait condensé, poudre de lait • fromage, crème, caillé de lait • lactoferrine,  -lactalbumine,  -lactoglobuline, lactitol (E966) • matières sèches ou solides de lait • protéines de petit lait concentré, lactosérum Jeudi 14 mars 2013 38

7.6. Lactose – Prise en charge

• Les aliments pouvant contenir du lactose sont : – Lait de mammifères : vache, brebis, chamelle (entier, 2%, 1%, écrémé, concentré, en poudre) – Produits dérivés : crème fraîche, yaourt, kéfir, fromage frais, fromage blanc, ricotta, cottage cheese – Beurre, margarine, fromage, babeurre, chocolat, cacao – Produits de boulangerie : gâteaux, pain, biscuits, craquelins, beignets, gaufres, crêpes – Soupes à la crème ou soupes instantanées – Charcuterie, saucisses, hot dogs, pizzas, viandes préparées ou transformées – Desserts (au caramel ou à la crème pâtissière, mousses, soufflés, crèmes glacées, certains sorbets, pudding) et en-cas (barres de muesli) – Boissons énergétiques et concentrées (thé glacé, café, Ovomaltine) – Sauce à salade et vinaigrettes, assaisonnements, garnitures 39

7.6. Lactose – Prise en charge

• Les aliments contenant peu de lactose sont : – Lait pauvre en lactose – Fromages à pâte dure (Gouda, Edam, Cheddar,…) et molle (Camembert, Brie) Bleu, Maredsou, Saint Paulin, … – Beurre – Yaourts contenant des ferments de type « Bio » – Produits contenant de l’acide lactique ou du lactate 40

7.6. Lactose – Prise en charge

• Les aliments ne contenant pas de lactose sont : – Fruits et légumes cuits ou crus – Féculents (pain sans lait, biscottes, céréales, riz, maïs, pommes de terre, levure de boulangerie) – Pâtisseries maison préparées sans lait – Céréales de petit déjeuner (contrôler l’étiquette) – Produits sucrés : sucre blanc, cassonade, confitures, gelées, sirop de poire et de pomme, miel, bonbons acidulés, édulcorants – Certains biscuits : Spéculoos, Boudoirs, Pim’s (Lu), Evergreen Orange (Heudebert ), Daisy glacé (De Beukelaer) – Cacao pur et certains chocolats noirs – Viandes (non pannées), poissons,mollusques et crustacés (frais, surgelés ou en conserve « au naturel ») – Charcuteries (contrôler l’étiquette) – Epices et condiments – Œufs – Graisses : huiles, lard, saindoux, mayonnaises et vinaigrettes (contrôler l’étiquette), margarines ne contenant pas de lait (Weneda, Vitaquell) – Laits de soja et préparations à base de soja, lait d’amande et boissons aux noisettes (marque Alpro), lait de riz 41

7.6. Lactose – Prise en charge

• Supplémentation – Lactase exogène < fermentation levures (Aspergillus Orizae) • Gélule – Lactose-OK ® ou : lactase 353 mg ou 3300 FCC/gel) • Poudre – Lactose-OK Forte Instant ® • • Pré ou per-prandial  Carences,  QoL 6000 FCC/stick) • ! Qté optimale ? 42

8 Gluten

1.

Maladie cœliaque a.

b.

c.

Epidémiologie Définition et physiopathologie Symptômes d. Diagnostic 2.

3.

e. Prise en charge Allergie au blé Intolérance au gluten non coeliaque Jeudi 14 mars 2013 43

8.1.a. Maladie cœliaque - Epidémiologie

• Caucasiens et Européens : 1/300 à 1/1000 • • 2F/1H  Afrique du Nord • Indiens et Pakistanais : bien documentée • Africains et Asiatiques : rare voie absente • Pic d’incidence : 40-50a F , 50-60a H 44

8.1.b. Maladie cœliaque Définition et physiopathologie

• • • • • Cœliaquie, intolérance au gluten, sprue M auto-immune – – Génétique, CMH  HLA classe II DR-DQ-DP, chr 6 Prévalence familiale 10 % (1 er degré)  test de dépistage sérologique Atteinte digestive : – atrophie partielle/totale villosités grêles proximales – pfs + gastrite lymphocytaire, colite lymphocytaire/collagène, aphtes buccales Intolérance au gluten et protéines apparentées Prolamines : riches en proline et glutamine – de blé : gliadines et gluténines (résistantes aux enz d-p) – de seigle : sécalines – d’orge : hordénines Toxiques  –  activation lymphocytes cytokines et auto-Ac sérologiques : • • antigliadines (AG) antitransglutaminases IgA (ATG) et  • antiendomysium (AEM) L ésions grêles  Malabsorption et carences 45

8.1.c. Maladie coeliaque – Symptômes

• Tableau classique – Diarrhée, stéatorrhée, amaigrissement • Autres signes cliniques – Asthénie (61-79%) – Surpoids (37%) – Constipation (33%) – Nô-vô (18-32%) – Ballonnements (70%) – D+ abdom. (26-30%) • !!! Formes silencieuses et latentes – Les plus fréquentes 46

8.1.c. Maladie coeliaque – Symptômes

• Manifestations extra-intestinales – Ostéo-musculaires • D+ os, (  )fractures < ostéopénie-ostéoporose, myopathie, tétanie, crampes musc., oligoarthrite inflam. séronég – Métaboliques • Anémie fe, folates, B12 • HypoCa, hypoMg – Neurologiques • neuropathies carentielles – centrales (ataxie, épilepsie < calcifications intra-cérébrales, céphalées, anxio – Hépatiques dépression) – périphériques – Endocriniennes • Tr. génitaux (dysménorrhée, ménopause précoce, infertilité, impuissance) •  GOT - GPT (50%) 47

8.1.c. Maladie coeliaque – Symptômes

• Manifestations auto-immunes – Pfs révélatrices … améliorées par le RSG • Dermatite herpétiforme • DID • Déficit électif en IgA • Thyroïdite • Cirrhose biliaire primitive, HAI • Syndrome sec (Sjögren) 48

8.1.c. Maladie coeliaque – Symptômes

• Complications – Sprue réfractaire – Fibrose pulmonaire, dilatations des bronches – Cancers • LNH intestinal • Carc. épithéliaux (pharynx, œsophage), adénoC  Morbidité x2/Mortalité x3 < pop. gén.

49

8.1.d. Maladie cœliaque – Diagnostic

• Biologie sanguine : – Sérologie : AG, ATG et AEM – Carences ? Hémato, ferritine, B12, folates, Vit, IgA 50

8.1.d. Maladie cœliaque – Diagnostic

• Endoscopie – OGD • Perte des plis • Encoches ou fissurations muqueuses • Aspect nodulaire ou « en mosaïque » • (Microvascularisation  , érosions) – Entéroscopie poussée • Prél. jéjunaux • LNH – Vidéocapsule ?

51

8.1.d. Maladie cœliaque – Diagnostic

• Bx duod : 6-8 (atteinte en plages) bulbe + D2 – Classification de March (0 à 3 a,b,c) • 1 : Hyperlymphocytose intra-épithéliale (immunomarquage : > 40 LIE / 100 c épithéliales ou entéropathie légère) • 2 : Hyperplasie des cryptes • 3c : Atrophie villositaire totale 52

8.1.e. Maladie coeliaque – Prise en charge

• RSG à vie  40 €/m < mutuelle • Réparation – Cell. Épith. : qq jours – Villosités intest. : 6 mois - 1 an • Régression complète  53

8.1.e. Maladie coeliaque – Prise en charge

• Le gluten est contenu dans : – Le blé (sous toutes ses formes, blé tendre ou froment cultivé sous moyennes latitudes, blé dur cultivé dans les régions chaudes et sèches, en grains, fara, farine graham, kamut, semoule) – L’orge (et le malt qui en résulte) – Le seigle (ou blé noir) – L’épeautre (blé à grains vêtus, sous-espèce du blé tendre très apprécié en AB en raison de sa rusticité et de la qualité panifiable) – Le triticale (hybride artificiel entre blé et seigle pauvre en gluten, non panifiable sans adjonction de farine de blé) 54

8.1.e. Maladie coeliaque – Prise en charge

• Les céréales et féculents ne contenant pas de gluten sont : – Le riz – Le maïs – L’avoine (Prolamines de l’avoine = avénines ne représentent que 10% des protéines totales, ce qui explique son absence de toxicité) – Le sarrasin (non contaminés par du blé) – Le millet ou mil (dénomination africaine), dont le sorgho (ou gros millet), le fonio (millet d’Afrique de l’ouest), le teff (millet d’Ethiopie) – La quinoa (amarantacée produite au Pérou et en Bolivie) – Les haricot – Les graines de sauge chia (Amérique latine) – Le lin – Les graines de chanvre – La farine de noix, de pommes de terre – Le soja – La patate douce – Le manioc (semoule ou farine Afrique ou Amérique latine) 55

8.1.e. Maladie cœliaque – Prise en charge

• Déclaration de la teneur en gluten non obligatoire pour ts les aliments – «Sans gluten»

<

20 ppm – « Très faible teneur en gluten » < 100 ppm – 200 ppm sans danger • !!! Sources cachées de gluten – Frites surgelées (enrobage farine de blé/de chapelure) – Fromages – Médicaments, CA ou Vit – Baumes à lèvres – Bières < céréales contenant du gluten et non distillées – Certains additifs (pâte à calfeutrer les fûts de chêne  sources mineures externes de gluten) 56

8.1.e. Maladie cœliaque – Prise en charge

• !!! Contamination – Surfaces et équipement de préparation (grille-pain, moulins, tamis coutellerie) – Bains de fritures (maison, restaurants ou cantines) – Céréales fabriquées dans le commerce sauf si stipulé que fabriqué dans des installations dédiées ou sans gluten • •   Conseil diététique Associations de patients 57

8.1.e. Maladie cœliaque – Prise en charge

• Alternatives au RSG ?

– AN-PEP : a p rolyl e ndo p rotease from A spergillus n iger • Dégradation in vitro idéale • Dégradation in vivo : variable … 58

8.2. Allergie au blé

• Réaction immunologique adverse aux protéines de blé • Médiée par l’activation de cellules T dans la muqueuse intestinale • Réaction IgE médiée : – Séquences répétées dans les peptides de gluten (ex ser-glut … glut-prol-prol-phen) –  médiateurs chimiques  histamine < basophiles et des mastocytes 59

8.3. Intolérance au gluten non coeliaque

• ≠ Maladie cœliaque ou allergie au blé • Symptômes intestinaux + asthénie  A mélioration nette sous RSG • Biologie et bx : nles • Diagnostic – RSG puis réintroduction contrôlée • Hypothèses – Fermentation – Activation cholinergique – Stimulation SNE • Directe par molécules neuroactives • Indirecte par libération de neurotransmetteurse • Prise en charge – Réduction apport en gluten, sans exclusion totale-définitive – réassurance 60

8.3. Intolérance au gluten non coeliaque

61

9. Conclusions

Jeudi 14 mars 2013 62

9. Conclusions : Grands principes

• Enquête alimentaire : – Produits suspects ?

• aliments, boissons, sucreries/bonbons/chewing-gum – Délai ? ingestion   – Types de  ? – Quantité nécessaire ?

– Récurrence ?

– Circonstances ? (exercice, stress) – Date de la dernière réaction ?

– Terrain allergique ? • ex : rhume des foins, asthme, eczéma?

– Enquête familiale ?

• réactions alim. chez certains membres de la famille + lesquelles ?

63

1. Algorythme ballonnement abdominal / flatulences OUI Constipation NON 

Ingestion de gaz

-Contexte  anxieux  Déglutions d’air (tic) -Boissons gazeuses -Abus de chewing-gums 

T ransit colique et grêle des gaz

Régularisation du transit : PEG, Bisacodyl Exercice physique (pédalage sur vélo d’intérieur) Prokinétiques ? Motilium®, Primpéran® -Antispasmodiques (Spasmomen) Inefficace ?

Absorbants ? Charbon activé (Norit®, Carbobel®), Siméthicone (Imonogas®) -Probiotiques  Bifidobactéries, Lactobacilles 

Production des gaz Par excès de substrats fermentescibles ?

Bilan

BT Lactose-13C

R/

  Apports « FODMAPs »(A3) pdt +/- 8 sem : 1 ° Lactose/Fructose  2 ° Farines/Polyols et Sorbitol   Lipides et fibres Inefficace ?

Dystonie musculaire

de la sangle abdominale et du diaphragme ?

 Arrêt si possible -Prise en charge Période menstruelle

Bilan

CT Scan/IRM abdominale

R/

-Exercice physique mg)  kiné hypopressive (NV) -Ceinture -AD tricycliques faible dose (Redomex ® 10 

Hypersensibilité viscérale

 Svt + SII-D Inefficace ?



Production des gaz Par p ullulation bactérienne ?

Bilan

Biologie (Hémato, CRP, PT, urée/créat, électrolytes, Ca, TSH, Cholest, TG, glyc, fer, ferritine, tTGA + IgG anti-gliadine+IgA totales, B12, Ac folique, Mg) -BT Xylose-14C -BT Glycocholate-14C-

R/

-Elimination des facteurs favorisants si possible (A4) -R/ AB empirique large spectre ( anaérobes) 1 ° Ciprofloxacine 500 2x/j 7-10 j 2 ° Métronidazole 250 mg à 500 mg 3x/j 7-10j 3 ° Amoxi-clav 500 mg 3x/j 7-10j 4 ° Rifaximine 400 mg 3x/j 15 j Efficace ?

progressive -Antispasmodiques (Spasmomen Huile de menthe poivrée (Tempocol®) -AD tricycliques faible dose (Redomex mg), SSRI -Hypnose Essai de réintroduction ®) ® 10

9. Conclusions : Grands principes

• Pouvoir renoncer à un dx d’intolérance alimentaire  

!!! Régimes : abusifs contraignants, chers, carences, inefficaces

psychose alimentaire, phobie sociale, amaigrissement < peur de manger • Dx précis de pathologie fonctionnelle digestive – Exclusion pathol. organique (sg, selles, OGD-IColo + Bx, Rx,… – Bilan fonctionnel : • pH-impédancemétrie, mano. oesophagienne ou anorectale, SVG, TRH • Traitement adéquat – Adsorbants – Probiotiques, laxatifs, mucilages – Anti-sécrétoires – Antispasmodiques – Antalgiques – Hypnothérapie… 65

9. Conclusions : Grands principes

• Explication – éducation – information Réassurance et A mélioration QoL 66

Références

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