Uitvaartverzekering

Afkoopformulier

Let op!

Sla dit formulier eerst op bij uw documenten op uw computer. Vul daarna het formulier in.

1 Contactgegevens

Vul hieronder uw telefoonnummer en e-mailadres in. Wij nemen contact met u op als we aanvullende vragen hebben over uw afkoopverzoek.

Telefoonnummer vast mobiel E-mailadres*

* U ontvangt een bevestiging van uw aanvraag op dit e-mailadres.

2 Gegevens van de eerste verzekeringnemer Geboortedatum Polisnummer Rekeningnummer (IBAN) Ten name van*

* De door u opgegeven tegenrekening moet op uw eigen naam staan.

3 Gegevens van de tweede verzekeringnemer Geboortedatum 4 Is de verzekeringnemer een minderjarig kind? Vul dan hieronder de gegevens van de wettelijke vertegenwoordiger in.

Geboortedatum 5 Bent u na het afsluiten van de Uitvaartverzekering gescheiden? Ja Nee

Voor het verwerken van uw afkoopverzoek hebben we een echtscheidingsconvenant nodig waaruit blijkt dat u de ver zekering toegewezen kreeg. Als dit niet uit het echtscheidingsconvenant blijkt, dan is een getekende akkoord verklaring en kopie geldig identiteitsbewijs van uw ex-partner ook voldoende.

1/2

Uitvaartverzekering

Afkoopformulier 6 Heeft u het formulier helemaal ingevuld?

Sla het ingevulde formulier op bij uw documenten op uw computer. Stuur het formulier als bijlage mee per e-mail naar: [email protected] Of stuur het geprinte formulier per post naar: FBTO Antwoordnummer 10 8900 VC Leeuwarden Stuur een geldig identiteitsbewijs mee van de personen waarvan u hierboven gegevens hebt ingevuld. Is de verzekering nemer een minderjarig kind? Dan moet de wettelijke vertegenwoordiger een geldig identiteitsbewijs toevoegen.

U hoort binnen 14 dagen van ons.

Heeft u vragen?

Kijk op fbto.nl

of bel (058) 234 53 75

Postadres

Postbus 318 8901 BC Leeuwarden FBTO is een handelsnaam van Achmea Pensioen- en Levensverzekeringen N.V., statutair gevestigd te Apeldoorn, K.v.K.nr. 08077009.

2/2