Heeft u vragen?

Kijk op fbto.nl

of bel (058) 234 53 33 Postadres Postbus 318 8901 BC Leeuwarden

PGB zorg geleverd door natuurlijke personen

Declaratieformulier Zorg geleverd door natuurlijke personen

Dit betekent dat de zorg wordt geleverd door iemand zonder officiële registratie. Bijvoorbeeld kennissen, buren of familie.

1 Declaratienr. i 2 Verzekerde (Budgethouder) i Relatienummer BSN Naam i Adres i Postcode Geboortedatum i Woonplaats 3 Declaratiegegevens Prestatie Begindatum (dd/mm/jjjj) Persoonlijke verzorging 1010 PGB verzorging per 5 minuten Verpleging 1012 PGB verpleging per 5 minuten De vergoeding wordt overgemaakt aan de verzekeringnemer Einddatum (dd/mm/jjjj) Aantal tijdseenheden van 5 min.* Tarief per 5 min.** Bedrag Toelichting : * 1 = 5 minuten, 6 = 30 minuten, 12 = 60 minuten (1 uur), 24 = 120 minuten (2 uren).

** Het tarief per 5 minuten is het door u afgesproken uurtarief gedeeld door 12 (wij vergoeden maximaal € 1,67 per 5 minuten = € 20,- per uur).

Uw handtekening Handtekening 1 Datum i

1 U verklaart middels aanvinken dat de bovenstaande gegevens naar waarheid zijn ingevuld.

Heeft u het formulier helemaal ingevuld en het document opgeslagen op uw computer??

Dan kunt u het formulier direct declareren klik hier Of u stuurt het formulier op.

FBTO Zorg Postbus 318 8901 BC Leeuwarden FBTO is een merknaam van FBTO Zorgverzekeringen N.V., statutair gevestigd te Leeuwarden, K.v.K.nr. 30208631 en Achmea Zorgverzekeringen N.V., statutair gevestigd te Zeist, K.v.K.nr. 28080300.

110140635_1502