Transcript Modulo di acquisto SKILLS CARD

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ISTITUTO DI ISTRUZIONE SUPERIORE - OMNICOMPRENSIVO DI AMANDOLA
Via Carlo Baiocchi, 1 - 63857 AMANDOLA FM - Tel. 0736847516 - Fax 0736847408 – E-mail: [email protected]
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Modulo di acquisto “SKILLS CARD NUOVA ECDL”
Il sottoscritto chiede di acquistare una (1) SKILLS CARD per il conseguimento della
“Patente europea del Computer ” NUOVA ECDL.
1) Studenti-Disoccupati (condizione da certificare) Personale dell'Istituto.
2) Esterni
€ 70,00
€ 90,00
Cognome*
Nome*
Data nascita ________________________________ C. Fiscale* ___________________________________
Luogo di Nascita* ___________________________________________________ Sesso M
F
Stato Civile ______________________________ Titolo (Professione) ____________________________________________
Interni*
Studente
Docente
Non Docente
classe ________
Esterni*
Scolarità * __________________________________ Occupazione *________________________________
Indirizzo * ______________________________________________________________________________
Cap * ________ Città * _______________________________ Prov. _________ Stato _______________
E-Mail * ___________________________________________ Fax ________________________________
Tel. ____________________________________________ Cell. __________________________________
*Campi con asterisco sono obbligatori
Allega alla presente la ricevuta del versamento tramite bollettino d i c o n t o corrente postale n. 182634 intestato a
Istituto d’Istruzione Superiore - VIA CARLO BAIOCCHI, 1 – 63857 AMANDOLA ed allega ricevuta di versamento
indicando causale “Acquisto Skills Card NUOVA ECDL”
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(Luogo)
(Data)
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(Firma del dichiarante) leggibile
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(Firma del genitore o di chi ne fa le veci per i candidati minorenni) leggibile
in conformità con l’art. 10 Legge 675/96, dichiara che:
a) i dati qui raccolti hanno la finalità di registrare l’utente, e attivare nei suoi confronti un servizio informativo. Tali dati verranno trattati elettronicamente in conformità con le leggi vigenti;
b) tali dati potranno essere comunicati ai soggetti preposti alla gestione e al rilascio della Patente Europea di Guida del Computer (AICA – Associazione Italiana per l’Informatica ed il
Calcolo Automatico) e diffusi esclusivamente nell’ambito delle finalità del servizio reso;
c) l’interessato gode dei diritti di cui all’art. 13 legge 675/96.