Transcript MOD 1 domanda di partecipazione pulizie

Marca da bollo
vigente
MODELLO 1 - DOMANDA DI PARTECIPAZIONE
(artt. 46, 47 e 76 D.P.R. n. 445/2000)
SERVIZI DI PULIZIA LOCALI COMUNALI ANNO 2017 del
Comune di Carmagnola riservato a
Coperative sociali di tipo B
CIG 68789701A0 GARA 6581967
Importo complessivo stimato (compresi oneri per la sicurezza): € 197.000,00 oltre IVA=
ed è così suddiviso:
• Importo servizi da eseguire: € 195.000,00=
• Importo degli oneri della sicurezza non soggetti a ribasso: € 2.000,00=
CIG 68789701A0 n. GARA 6581967 CPV: 90919200-4
IL SOTTOSCRITTO ________________________________________________________________
NATO A ________________________________ IL _______________________________________
RESIDENTE A _____________________IN VIA/PIAZZA ___________________________________
IN QUALITA’ di ____________________________________________________________________
DELL’OPERATORE ECONOMICO ____________________________________________________
SEDE LEGALE (via, n. civico e c.a.p.) __________________________________________________
SEDE OPERATIVA (via, n. civico e c.a.p.) _______________________________________________
NUMERO DI TELEFONO/FISSO E/O MOBILE ___________________________________________
FAX ____________________________ E-MAIL __________________________________________
PEC _____________________________________________________________________________
CODICE FISCALE/PARTITA I.V.A. ____________________________________________________
CCNL al quale aderisce l’operatore economico ___________________________________________
CHIEDE DI PARTECIPARE ALLA GARA PER
I SERVIZI DI PULIZIA DEI LOCALI COMUNALI.
A TAL FINE DICHIARA
CHE LA FORMA DI PARTECIPAZIONE E’ LA SEGUENTE:
- OPERATORE ECONOMICO SINGOLO
1
- CAPOGRUPPO DI COSTITUITA / COSTITUENDA ASSOCIAZIONE TEMPORANEA / CONSORZIO
ORDINARIO / GEIE, DI CUI ALL’ART. 45 DEL CODICE DEI CONTRATTI, TRA I SEGUENTI OPERATORI
ECONOMICI:
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
- MANDANTE DI COSTITUENDA ASSOCIAZIONE TEMPORANEA / CONSORZIO ORDINARIO / GEIE,
DI CUI ALL’ART. 45 DEL CODICE DEI CONTRATTI, TRA I SEGUENTI OPERATORI ECONOMICI:
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
- CONSORZIO DI COOPERATIVE DI CUI ALL’ART. 45, COMMA 2, LETT. B), DEL CODICE DEI
CONTRATTI.
-CONSORZIO TRA IMPRESE ARTIGIANE DI CUI ALL’ART. 45, COMMA 2, LETT. B), DEL CODICE
DEI CONTRATTI.
- CONSORZIO STABILE DI CUI ALL’ART. 45, COMMA 2, LETT. C), DEL CODICE DEI CONTRATTI.
- ALTRO (per gli operatori economici stabiliti in altri Paesi dell’Unione Europea)
1. Per tutte le comunicazioni relative alla presente procedura si elegge il seguente
domicilio. (1)
2.
E-MAIL __________________________________________________________________________
FAX ATTIVO ______________________________________________________________________
P.E.C. ___________________________________________________________________________
Si indica, inoltre, la seguente sede legale e/o operativa _______________________
___________________________________________________________________
Data ______________________
IL DICHIARANTE (2)
…………………………………………………………………………
(A pena di esclusione allegare copia del documento d’identità del dichiarante)
(1) Elezione di domicilio In caso di operatore economico pluri-soggettivo, l’elezione di domicilio è richiesta al solo
capogruppo/mandatario.
(2) Modalità di compilazione: la presente dichiarazione deve essere sottoscritta:
1) dal legale rappresentante dell’operatore singolo;
2) dal legale rappresentante dell’operatore capogruppo, se trattasi di Associazione temporanea, Consorzio Ordinario, GEIE costituita;
3) dal legale rappresentante di ciascun operatore raggruppato, se trattasi di Associazione temporanea, Consorzio Ordinario, GEIE
costituendi;
4) dal legale rappresentante, se trattasi di Consorzio stabile, Consorzio tra cooperative di produzione e lavoro, Consorzio tra imprese
artigiane.
5) dal procuratore del legale rappresentante, in tal caso allegando, a pena di esclusione, copia conforme all’originale della relativa
procura.
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