Allegato A1 DD n. 443 del 02.03.16

Al Comune di Rimini

Settore Cultura Pec: [email protected]

Oggetto: Procedura informale per l’individuazione dell’affidatario del servizio denominato

AVVISO PUBBLICO PER L’AFFIDAMENTO DEL SERVIZIO DI APERTURA STRAORDINARIA DELLA BIBLIOTECA CIVICA GAMBALUNGA, UBICATA IIN RIMINI, VIA GAMBALUNGA N-27 PER LO SVOLGIMENTO DEI SERVIZI BIBLIOTECARI CIG: ZF318CCD45

RICHIESTA DI INVITO ALLA PROCEDURA INFORMALE

Il sottoscritto _________________________________________________________ nato a _________________________________________________(Prov)_________________ il ___/___/_____ residente a _____________________________ via _______________________ n.. ____ CF_____________________________, in qualità di ___________________________________________ della _________________________________________________________________________________ con sede in ______________________________ via____________________________________n._____ cod. fisc. n. _________________________________ partita IVA n. ______________________________ recapiti: numero telefono __________________ numero fax ____________________________________ e-mail ________________________________ PEC __________________________________________

CHIEDE

di essere invitata alla procedura comparativa informale per il servizio di cui in oggetto.

DICHIARA

di partecipare alla manifestazione di interesse indicata in oggetto come: 1. concorrente singolo ; 2. capogruppo di raggruppamento temporaneo, ai sensi dell’art. 37, comma 8, del decreto legislativo n. 163 del 2006 o consorzio ordinario ; 3. mandante di raggruppamento temporaneo, ai sensi dell’art. 37, comma 8, del decreto legislativo n. 163 del 2006 o consorzio ordinario; 2/3 4. consorzio di cui all’art. 34 comma 1 lettera b) e c) del D.Lgs 163/2006 e s.m.i. 5. consorziata designata all’esecuzione 1/2

A tal fine, consapevole delle sanzioni penali previste dall’art. 76 del DPR 445 del 28.12.2000 e dalle leggi speciali in materia per le ipotesi di falsità in atti e di dichiarazioni mendaci ivi indicate,

DICHIARA ED ATTESTA

1. di possedere i requisiti di carattere generale di cui all’art. 38 del D.Lgs n. 163/06 e s.m.i.; 2. è iscritto/a alla C.C.I.A.A. di _______________________________ per la seguente attività/oggetto sociale ______________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________ ______________________________ codice attività _______________________ con : numero di iscrizione _______________ data d'iscrizione __________________ durata dell’impresa/data termine _____________________ forma giuridica ____________________ 3. in caso di raggruppamenti di imprese o consorzio o GEIE non ancora costituiti □ che, in caso di aggiudicazione: - sarà conferito mandato speciale con rappresentanza o funzioni di capogruppo alla impresa ________________________________________________ (tenendo presente che la mandataria dovrà possedere i requisiti tecnici in misura maggioritaria) che si qualifica, partecipa ed esegue come sotto indicato la prestazione in misura maggioritaria; - i componenti del costituendo raggruppamento sono i seguenti e che ciascuno eseguirà le parti di servizi sottodescritte: ______________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________ - si impegnerà ad uniformarsi alla disciplina vigente in materia (art. 37 D.Lgs. 163/2006 e s.m.i.); - di non partecipare alla presente gara in altra forma, neppure individuale; 4. nel caso di Consorzi di cui all’art. 34 comma 1 lettera b) e c) del D.Lgs 163/2006 e s.m.i.) □ che il Consorzio concorre per i seguenti Consorziati e che i medesimi hanno reso l’allegata dichiarazione (indicare denominazione e sede legale di ciascun consorziato) ______________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________ Data ________________________ Firma _____________________________________

Allegare alla presente, ai sensi dell’art. 38 comma 3 del D.P.R. n. 445 del 28/12/2000, copia fotostatica di un documento di identità in corso di validità del sottoscrittore.

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