Transcript Scarico di responsabilità

MODULO DI SCARICO RESPONSABILITA’
Il sottoscritto/a_________________________________________ Nato a________________(___)
il___/___/______ e residente in_________________________________________________(___)
Via/Piazza______________________________nr___.
Genitore di_________________________ Nato a________________(___) il___/___/______ e res.
in____________________________(___) Via/Piazza______________________________nr___.
CON LA PRESENTE
1. Manlevo l’associazione sportiva dilettantistica POLISPORTIVA VERBANO, quale club
promotore, da ogni responsabilità riguardo qualsiasi tipo di incidente o infortunio possa
accadere a mio figlio/a durante lo svolgimento degli allenamenti di prova.
2. Permetto alla POLISPORTIVA VERBANO, di utilizzare in esclusiva tutte le eventuali
immagini video e fotografiche che verranno prodotte, allo scopo di divulgare le attivita
sportive.
3. Dichiaro altresì di essere a conoscenza del fatto che gli allenamenti in generale, si praticano
sul lago Maggiore e sul fiume Toce, anche in condizioni metereologiche avverse.
Telefono_______________________ Mail________________________
ACQUISIZIONE CONSENSO AL TRATTAMENTO DEI DATI
(ai sensi dell’Art. 23 del D.lgs. 196/2003)
Il sottoscritto/a____________________________________________________
Genitore di______________________________________________________
DICHIARA
Di aver ricevuto dal titolare del trattamento dei dati l’informativa di cui all’ Art. 13 del D.Lgs 196/2003, circa le finalità e le
modalità del trattamento dei dati personali del minore e acconsente a tale trattamento e la loro eventuale
comunicazione a terzi.
Luogo e data_______________________________
Firma del genitore______________________________
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