Transcript modulo di adesione

Il sottoscritto __________________________________________________ genitore dell’alunno
_______________________________ della classe 3^________ autorizza il proprio figlio alla
partecipazione al soggiorno studio di una settimana in Gran Bretagna il prossimo febbraio 2017.
DATI DELLO STUDENTE:
(da compilare esattamente come appare sul documento di identità)
Cognome: ________________________________ Nome _________________________________
Luogo di nascita: _______________________________Data di nascita: _____________________
(per gli studenti che al momento della partenza non avranno compiuto i sedici anni sarà necessario
che il genitore firmi una autorizzazione in questura).
Carta di identità (con la quale lo studente espatrierà) n° ___________________________________
Scadenza: ___________________________________
Rilasciata da _________________________________ il __________________________________
Allergie, problemi di salute:
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Altre informazioni da segnalare
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Recapito telefonico del genitore: _____________________________________________________