Transcript Aanmeldboekje

Aanmeldboekje
Ja, ik wil ondersteuning van Frion
Ondersteuning van Frion
Daarom krijg jij dit aanmeldboekje.
Vul dit boekje helemaal in.
Je kunt hulp vragen bij het invullen.
Wil jij hulp van Frion bij het invullen van dit boekje?
Bel naar: 038 799 10 00
of mail naar: [email protected]
Succes met invullen!
Wanneer hoor jij van Frion?
Wij bellen of mailen jou wanneer wij het aanmeldboekje en de kopieën hebben gekregen.
Wil je nog meer weten over zorg?
www.ciz.nl –
informatie over hoe je zorg kunt krijgen
www.hetcak.nl
–
informatie over wat je moet betalen voor de zorg
www.zorgwijzer.nl – 2
meer informatie over zorg
Let op
Heb je alles ingevuld voordat je
het gaat opsturen?
Wij hebben ook nog andere
informatie van je nodig.
Achterin dit boekje staat
een handige lijst.
Je kunt dit opsturen
met de post of mailen.
Dit moet jij opsturen naar Frion:


Dit aanmeldboekje
De kopieën van de papieren op de lijst.
Post kun je sturen naar:
Frion
Aanmelding en intake
Antwoordnummer 2418
8000 VB Zwolle
(Een postzegel is niet nodig)
Mailen kan naar:
2
[email protected]
3
Over jou
Vul je antwoord in achter de gele lijn:
Voornaam
Achternaam
Adres
Postcode
Woonplaats
E-mailadres
Telefoonnummer
Mobiele telefoonnummer
De datum waarop je geboren bent
De plaats waar jij geboren bent
Wat is jouw nationaliteit?
Bijvoorbeeld ben je Nederlands, Duits of Turks
Ben jij een man of een vrouw?
Welke taal spreek jij?
Ben jij getrouwd?
Heb jij kinderen?
Wat is jouw Burgerservicenummer?
(Deze staat in je paspoort of identiteitsbewijs)
4
Jouw contactpersonen
Vul je antwoord in achter de gele lijn:
Naam
Adres
Postcode
Woonplaats
Emailadres
Telefoonnummer
Mobiele telefoonnummer
Hoe kennen jullie elkaar?
Bijvoorbeeld zijn jullie familie?
Naam
Adres
Postcode
Woonplaats
Emailadres
Telefoonnummer
Mobiele telefoonnummer
Hoe kennen jullie elkaar?
Bijvoorbeeld zijn jullie familie?
5
Jouw indicatie
Vul je antwoord in achter de gele lijn:
Ik heb een Wlz-indicatie
ja
nee
ja
nee
Zo ja, welke Wlz-indicatie heb jij?
Ik heb een PGB
Nee ik heb geen indicatie
Ik krijg nu ondersteuning van
Vul je antwoord in achter de gele lijn:
Naam instelling/instantie
Adres
Postcode
Woonplaats
Naam contactpersoon/begeleider
Emailadres contactpersoon/begeleider
Telefoonnummer contactpersoon/begeleider
In welke plaats wil jij ondersteuning?
Vul je antwoord in achter de gele lijn:
Zwolle
Steenwijk
Zwartsluis
Ergens anders namelijk...
Waar wil jij ondersteuning bij van Frion
Vul je antwoord in achter de gele lijn:
Wonen Wonen en dagbesteding
Dagbesteding in een dagcentrum
Begeleid werken
Opvang na school
Logeren
Zaterdagopvang
Ondersteuning thuis
Op mijn school de Twijn
Ouder en kind
Ziektekostenverzekering
Vul je antwoord in achter de gele lijn:
Naam verzekering
Adres
Postcode/ woonplaats
Polisnummer
Aanvullend verzekerd Ja of Nee
7
Huisarts
Vul je antwoord in achter de gele lijn:
Naam huisarts
Adres
Postcode/ woonplaats
Telefoonnummer
Apotheek
Vul je antwoord in achter de gele lijn:
Naam apotheek
Adres
Postcode/ woonplaats
Telefoonnummer
Tandarts
Vul je antwoord in achter de gele lijn:
Naam tandarts
Adres
Postcode/ woonplaats
Telefoonnummer
8
Toestemming informatie over mij
Vul je antwoord in achter de gele lijn:
Vul dit formulier in.
Ben je jonger dan 18 jaar?
Vul dit formulier samen met jouw ouder(s) of wettelijk vertegenwoordiger(s).
Ben je ouder dan 18 jaar?
Heb jij geen wettelijk vertegenwoordiger?
Vul het formulier dan zelf in.
Frion mag informatie over mij opvragen bij:
Kruis het juiste antwoord aan.
Specialisten
ja
nee
Huisartsen
ja
nee
Andere instantie
ja
nee
Ondertekening van dit formulier
Vul je antwoord in achter de gele lijn:
Wie heeft dit formulier ingevuld ?
Heb jij alles eerlijk ingevuld ?
Op welke datum is dat gedaan ?
Handtekening
9
Maak een kopie van
Kruis het vakje aan als je een kopie hebt gemaakt: 
Stuur de kopieen mee met dit aanmeldboekje.
Over jou
Identiteitsbewijs
Jouw Indicatie
WLz indicatie
PGB beschikking
Heb jij je indicatie net aangevraagd?
Maak dan een kopie van het aanvraagformulier
Juridische status (gerechtelijk besluit)
Curator
Bewindvoerder
Mentor
Een gemachtigde
Voor kinderen
Verslag van school
Verslag kinderdagverblijf
Verslag psychologisch onderzoek
Begeleidingsplan
Voor volwassenen ( ouder dan 18 jaar)
Begeleidingsplan
Verslag psychologisch onderzoek
Verslag werk/school
Andere verslagen
Consulatie
Observatie instelling Behandelingsinstelling
Justitie
Andere belangrijke verslagen
...
...
Stuur alle documenten samen met dit ingevulde
aanmeldboekje op naar Frion.
Per post:
Frion
Aanmelding en intake
Antwoordnummer 2418
8000 VB Zwolle
(Een postzegel is niet nodig)
Per e-mail:
[email protected]
Govert Flinckstraat 31, 8021 ET Zwolle | Postbus 40029, 8004 DA | Tel. 038 467 10 00 | Email: [email protected] | www.frionzorg.nl