AANVRAAGFORMULIER UTILITY SERVICES

Aanvraag:

Datum aanvraag Naam project Straat Huisnummer Postcode Woonplaats Gewenste opleverdatum

Aansluiting voor

(Aankruisen wat van toepassing is en indien van toepassing bruto vloeroppervlak invullen)

m 2

Kantoor Loods

m 2

Anders, namelijk

m 2

Aanvrager

:

Naam organisatie Contactpersoon Telefoon/mobiel Telefax Email

Opdrachtgever:

(

(invullen indien deze afwijkt van “Aanvrager”)

Naam organisatie Contactpersoon Telefoon/mobiel Telefax Email

Schiphol Group Postbus 7501 1118 ZG Schiphol Telefoon (020) 6019111 Fax (020) 6041475 Schiphol Nederland BV K.v.K. Amsterdam nr 34166584 ABN-AMRO Bank NV nr 54.56.10.478 ABN-AMRO Bank NV nr 48.67.49.304 ING Bank nr 69.76.60.729

Eigenaar:

(Indien overeenkomstig met “Aanvrager” of “Opdrachtgever” dan volstaat een verwijzing naar het betreffende punt)

Naam organisatie Contactpersoon Telefoon/mobiel Telefax Email

Factuurbetaler energielasten:

Bedrijfsnaam factuurbetaler* Statutair gevestigd* Naam tekenbevoegd persoon* Telefoon tekenbevoegde* Emailadres tekenbevoegde* Factuur t.a.v.* Straatnaam/postbus* Huisnummer/postbusnummer* tekenbevoegde Postcode* Woonplaats* KvK nummer* Bankinstelling* Bankrekeningnummer* BTW nummer* Contactpersoon* Telefoon* Fax/email*

*= velden verplicht in te vullen

Nutsaansluitingen:

(

alleen die aansluitingen invullen die benodigd zijn)

Elektra

Vermogen

Aansluitvermogen/transformator(en)*

* doorhalen wat niet van toepassing is

Contractvermogen Maximale bedrijfstijd of jaarverbruik Noodstroomaggregaten Ja, vermogen nee kVA of kW Uren of kW kWh kW

Schiphol Group Postbus 7501 1118 ZG Schiphol Telefoon (020) 6019111 Fax (020) 6041475 Schiphol Nederland BV K.v.K. Amsterdam nr 34166584 ABN-AMRO Bank NV nr 54.56.10.478 ABN-AMRO Bank NV nr 48.67.49.304 ING Bank nr 69.76.60.729

Aankruisen indien elektriciteit gebruikt wordt voor onderstaande doeleinden:

Luchtbehandeling Koeling Topkoeling anders, namelijk

Opmerkingen

Aardgas

Aansluitvermogen m 3 /h of kW Contractvermogen m 3 /h

Aankruisen indien aardgas gebruikt wordt voor onderstaande doeleinden:

bedrijfskeuken warmtekrachtkoppeling, waarvan kWth (thermisch vermogen) en kWe (elektrisch vermogen)

Opmerkingen

Drinkwater

Aansluitcapaciteit m 3 /h of l/s

Aankruisen indien drinkwater gebruikt wordt voor onderstaande doeleinden:

bedrijfskeuken koeling bluswater, maximaal 120 m 3 /h anders, namelijk

Opmerkingen

Afvalwater

Aansluitcapaciteit

Soort afvalwater:

huishoudelijk anders, namelijk

Opmerkingen

m 3 /h of l/s

Schiphol Group Postbus 7501 1118 ZG Schiphol Telefoon (020) 6019111 Fax (020) 6041475 Schiphol Nederland BV K.v.K. Amsterdam nr 34166584 ABN-AMRO Bank NV nr 54.56.10.478 ABN-AMRO Bank NV nr 48.67.49.304 ING Bank nr 69.76.60.729

Sprinkler

(

Uitsluitend leverbaar op Schiphol Zuid Oost)

Aankruisen welke klasse gewenst is:

H 22,5 droog H 12,5 droog EFSR 5,2 bar anders, namelijk

Opmerkingen Samen met dit formulier dient u een overzichtstekening op schaal met daarop de locatie van het object en de locatie(s) waar de aansluiting(en) gewenst is (zijn) mee te sturen. Heeft u nog vragen met betrekking tot dit aanvraagformulier dan kunt U contact opnemen met: [email protected] U kunt het ingevulde formulier samen met de bijlagen per e-mail versturen naar: [email protected]

Datum Naam Handtekening Formulier Legen

Schiphol Group Postbus 7501 1118 ZG Schiphol Telefoon (020) 6019111 Fax (020) 6041475 Schiphol Nederland BV K.v.K. Amsterdam nr 34166584 ABN-AMRO Bank NV nr 54.56.10.478 ABN-AMRO Bank NV nr 48.67.49.304 ING Bank nr 69.76.60.729