Transcript modulo richiesta di partecipazione terra del futuro

MODULO RICHIESTA DI ADESIONE
“TERRA DEL FUTURO”
17 e 18 dicembre 2016 - Riserva Naturale Decima Malafede
Via Valle di Perna, 315 – 00128 RM
Il/la sottoscritto/a ________________________________________________________________________
nato/a _______________il ___________ residente in _______________________ Via _________________
Denominazione (Ente Parco, Associazione, Azienda) _____________________________________________
C.F.__________________________ P.IVA.__________________________
Via/piazza_______________________________________________________________________________
Municipio___________________________ Comune ____________________________________________
Tel __________________________________ E-mail ____________________________________________
CHIEDE
di partecipare all’evento Terra del Futuro
NECESSITA DI GAZEBO PER ESPOSIZIONE (Barrare con una X)
SI
NO
Tipologia dei prodotti esposti:
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
DICHIARA
Di essere iscritto:
□ al n.___________/___________ del Registro Imprese
□ Altro __________________________;
Di essere inoltre in possesso di tutti i requisiti previsti dalla normativa vigente, in particolare in materia di
vendita e somministrazione di prodotti alimentari in qualità di produttori:
-
Autorizzazione/SCIA Commercio su Aree Pubbliche, in corso di validità;
-
Autorizzazione Sanitaria / DIA/SCIA Sanitaria, Notifica sanitaria, per la vendita/somministrazione di
prodotti alimentari, in corso di validità;
Nel caso di operatore artigiano: di essere in possesso di tutti i requisiti previsti dalla normativa vigente in
materia per la promozione, dimostrazione e vendita di prodotti anche non alimentari, come sotto
specificato:
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
Inoltre, al fine della valutazione dell’istanza di adesione, si forniscono le seguenti informazioni in ordine a
(barrare le caselle di interesse):
□ rispetto dei cicli e dei limiti biologici ed ecologici nel coltivare:
-□ SI _____________________________________________________________________________
-□ NO ____________________________________________________________________________
-Altro ____________________________________________________________________________
□ rispetto prioritario della fertilità del suolo e della specificità del paesaggio:
-□ SI _____________________________________________________________________________
-□ NO ____________________________________________________________________________
-Altro ____________________________________________________________________________
□ impegno nel rivitalizzare la comunità rurale di riferimento e nella promozione della filiera corta e delle
produzioni locali:
-□ SI _____________________________________________________________________________
-□ NO ____________________________________________________________________________
-Altro ____________________________________________________________________________
□ impegno nella tutela e valorizzazione della biodiversità:
-□ SI _____________________________________________________________________________
-□ NO ____________________________________________________________________________
-Altro ____________________________________________________________________________
□ impegno nella riduzione della produzione dei rifiuti e riciclo degli stessi:
-□ SI _____________________________________________________________________________
-□ NO ____________________________________________________________________________
-Altro ____________________________________________________________________________
DICHIARO INOLTRE
di accettare tutte le condizioni di partecipazione:
-
-
La partecipazione è GRATUITA e non prevede alcun costo per i partecipanti.
Il modulo di adesione dovrà pervenire entro il 09 dicembre 2016 al seguente indirizzo di posta
elettronica: [email protected] Per informazioni: tel. 06.3540531 - 06.35405350
Nello specifico:
-
Non è prevista possibilità di posteggiare furgoni né dietro né a fianco dello stand durante lo
svolgimento dell’iniziativa;
L'invio della domanda non dà diritto automaticamente alla partecipazione (attendere conferma
dell'accettazione via email da parte dell’Ente);
L'accettazione e la sottoscrizione del presente modulo implica la partecipazione a TUTTE le giornate
dell’iniziativa.
TUTELA DELLA PRIVACY
Autorizzo ai sensi del d.lgs. 30.06.2013 n. 196 e s.m.i. il trattamento dei dati personali (codice in materia di
protezione dei dati personali)
Si allega: copia del documento di riconoscimento in corso di validità.
Lì, ________________
In fede _________________