Transcript ΥΔ Α1

ΥΠΕΥΘΥΝΗ ∆ΗΛΩΣΗ
(άρθρο 8 Ν.1599/1986)
Α
Η ακρίβεια των στοιχείων που υποβάλλονται µε αυτή τη δήλωση µπορεί να ελεγχθεί µε βάση το αρχείο άλλων υπηρεσιών (άρθρο 8
παρ. 4 Ν. 1599/1986)
(1)
ΠΡΟΣ :
∆ιοίκηση 1ης Υπε ΑΤΤΙΚΗΣ
Ο – Η Όνοµα:
Επώνυµο:
Όνοµα και Επώνυµο Πατέρα:
Όνοµα και Επώνυµο Μητέρας:
Ηµεροµηνία γέννησης(2):
Τόπος Γέννησης:
Αριθµός ∆ελτίου Ταυτότητας:
Τηλ:
Τόπος Κατοικίας:
Οδός:
Αρ. Τηλεοµοιοτύπου (Fax):
ΑΜΚΑ:
Αριθ:
ΤΚ:
∆/νση Ηλεκτρ.
Ταχυδροµείου
(Εmail):
ΤΗΛ. ΣΤΑΘΕΡΟ:
Με ατοµική µου ευθύνη και γνωρίζοντας τις κυρώσεις
Ν. 1599/1986, δηλώνω ότι:
ΤΗΛ. ΚΙΝΗΤΟ:
(3)
, που προβλέπονται από τις διατάξεις της παρ. 6 του άρθρου 22 του
1. Τα στοιχεία που συµπληρώνω στον συνηµµένο Πίνακα Στοιχείων Απόδειξης καθώς και τα δικαιολογητικά που
προσκοµίζω, είναι ακριβή κατά το περιεχόµενό τους & γνήσια αντίγραφα εκ των πρωτοτύπων ( τίτλοι σπουδών,κ.λ.π. ),
για των οποίων την επιβεβαίωση της γνησιότητας – όποτε και αν η υπηρεσία σας κρίνει – δίνω την συγκατάθεσή µου και
αποδέχοµαι την πραγµατοποίηση οποιουδήποτε ελέγχου.
2. Γνωρίζω ότι, εάν από καταγγελία ή αυτεπάγγελτο έλεγχο ή από οποιονδήποτε έλεγχο των αποδεικτικών στοιχείων
προκύψει οποιαδήποτε διαφορά ή ανακρίβεια µε όσα δηλώνω στην υπεύθυνη δήλωση, τότε θα διαγραφώ από τον
πίνακα και θα έχω τις προβλεπόµενες ποινικές κυρώσεις σύµφωνα µε ας διατάξεις του Ν.1599/1986.
3. Για κάθε τυχόν µεταβολή των στοιχείων τα οποία κατέθεσα, γνωρίζω ότι οφείλω να προβώ σε γραπτή ενηµέρωσή
σας. (π.χ. Οικογενειακή κατάσταση, ανανέωση ∆ιαβατηρίου κ.ά).
(4)
Ηµεροµηνία:
……/….
/ 201………
Ο – Η ∆ΗΛΩΝ/ΛΟΥΣΑ
(Υπογραφή)