Transcript ΣΥΜΠΛΗΡΩΜΑΤΙΚΗ ΑΙΤΗΣΗ ΑΠΟΚΛ Β1

1η Υγειονοµική Περιφέρεια Αττικής
Β
ΣΕ ∆ΥΟ (2) ΑΝΤΙΓΡΑΦΑ ΑΥΤΗ Η ΣΕΛΙ∆Α ΜΟΝΟ
ΣΥΜΠΛΗΡΩΜΑΤΙΚΗ ΑΙΤΗΣΗ ΓΙΑ ΕΓΓΡΑΦΗ
ΣΤΟΥΣ ΟΝΟΜΑΣΤΙΚΟΥΣ ΚΑΤΑΛΟΓΟΥΣ ΤΩΝ ΑΠΟΚΛΕΙΣΤΙΚΩΝ ΝΟΣΟΚΟΜΩΝ ΓΙΑ ΤΟ 2017
ΕΠΩΝΥΜΟ: …………………………………..
ΟΝΟΜΑ:………………………………………
Παρακαλώ να µε εγγράψετε στο Μητρώο
Αποκλειστικών
Νοσοκόµων
που
θα
καταρτιστεί από την υπηρεσία σας για το έτος
2017.
ΟΝΟΜΑ ΠΑΤΡΟΣ:………………...….…….
ΟΝΟΜΑ ΜΗΤΡΟΣ:……….…………………
ΗΜΕΡ. ΓΕΝΝΗΣΗΣ:…………………...……
Η σειρά προτίµησής µου στα Νοσοκοµεία &
τις Ιδιωτικές Κλινικές ευθύνης σας ή τα
Στρατιωτικά Νοσοκοµεία τα οποία εµπίπτουν
στα γεωγραφικά όρια της περιφερείας σας,
έχει ως εξής:
∆/ΝΣΗ ΚΑΤΟΙΚΙΑΣ……………………….....
ΤΚ……………..……………………………….
1……………………………………..…………
ΠΟΛΗ………………………………………….
ΚΙΝΗΤΟ ΤΗΛΕΦΩΝΟ ………………..……
2…………………………………..……………
ΣΤΑΘΕΡΟ ΤΗΛ : …………………………
3………………………………….……............
ΑΡ.0000ΤΑΥΤΟΤΗΤΑΣ
ΑΠΟΚΛΕΙΣΤ/ΚΗΣ………………….………
ΑΜΚΑ:………………………………...………
Α.Φ.Μ.: ……………………………………….
Με την παρούσα, υποβάλλω συνηµµένα τα κατωτέρω
αντίγραφα αυτών ), Υ∆ για την ακρίβεια των όσων
στοιχείων απόδειξης: (συµπληρώστε µε Χ )
απαιτούµενα δικαιολογητικά ( πρωτότυπα
δηλώνω & προσκοµίζω, καθώς & πίνακα
1.
Εκκαθαριστικό σηµείωµα προηγούµενου οικονοµικού έτους.(2016).
2.
Βεβαίωση ενσήµων - σχετικά µόνο µε τα νοσηλευτικά καθήκοντα - για την
απόδειξη εµπειρίας, από το ΙΚΑ για το προηγούµενο έτος.(2016).
3.
Φωτοτυπίας της ανέωσης του βιβλιαρίου ΙΚΑ για το νέο έτος ( 2017) καθώς
και της σελίδας µε τα προσωπικά στοιχεία .
Οποιοδήποτε πιστοποιητιικό ή δικαιολογητικό η ισχύς του οποίου έχει λήξει (πχ.
η άδεια παραµονής, ∆ιαβατήριο, ταυτότητα) ή έχει διαφοροποιηθεί (π.χ
πιστοποιητικό οικογενειακής κατάστασης, κα)
4.
ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ
………………………………
Ο / Η ΑΙΤΩΝ / ΟΥΣΑ
………...……….…………….
ή