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MODULO ATTESTAZIONE POSSESSO DEI REQUISITI SPECIALI
APPALTO N. 8800000296
Servizio di riparazione di motori elettrici asincroni trifase B.T. – Lotto unico – CIG
6760885ACA (Rif. P.A. AAT2/AB/0131/16)
Il
sottoscritto________________________________________________,
___________________________________________,
il
nato
__________________,
a
C.F.
__________________________________, n. tel. _______________________________; cell.
______________________________,
in
qualità
di
legale
rappresentante
della
Società
_____________________________________________________________, con sede legale in
_____________________________,
in
via/p.za
C.F._____________________________________;
_________________________,
Partita
IVA
n.
_______________________________; n. tel. __________________________________; n.
fax
_______________________________________
e
indirizzo
e-mail
____________________________________________________________________;
DICHIARA
-
di aver portato a termine con esito positivo, nel triennio 2013-2014-2015, servizi di
riparazione di motori elettrici. per un importo complessivo al netto dell'IVA non inferiore ad
Euro 35.000,00;
LUOGO E DATA
_____________
Il LEGALE RAPPRESENTANTE
______________________________________
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Istruzioni per la compilazione
La presente Dichiarazione deve essere compilata e sottoscritta dal legale rappresentante ed essere accompagnata da
copia del documento di identità dello stesso.
In caso di Richiesta sottoscritta da procuratore, alla presente deve essere allegata procura speciale in originale o in
copia munita di autentica notarile.
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