Transcript a) MODULO RICHIESTA CONCESSIONE AREE COMUNALI

MODELLO ISTANZA DI PARTECIPAZIONE
BANDO PER LA CONCESSIONE DI AREE COMUNALI NELL'AMBITO DEL
PIANO PARCHEGGI UFFICIALI MODENA PARK 2017
Da inserire nella “BUSTA A – DOCUMENTAZIONE AMMINISTRATIVA”
AL COMUNE DI MODENA
Servizio Patrimonio
Via Santi n. 40
41123 - MODENA
ISTANZA DI PARTECIPAZIONE
avvalendosi della facoltà previste dal DPR n° 445/2000, consapevole delle sanzioni penali previste
dall’articolo 76 del DPR n° 445/2000, per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi
indicate, ai sensi degli artt.46 e 47 del D.P.R. 28/12/2000, n. 445
Il/la sottoscritto/a_________________________________________________nato/a
a______________________________________________il________________________________
residente a__________________________________ in
via_________________________________________________n.___________________________
in qualità di legale rappresentante di:

________________________________________________________________________________
con sede legale a______________________________________in
via___________________________________n____________ C.F e/o P. IVA
________________________________telefono______________________indirizzo
mail_______________________________
indirizzo PEC: ________________________


Associazione Temporanea di Scopo denominata:
_____________________________________________________ composta dai seguenti soggetti:
1) ______________________________________________________________________________
rappresentante legale: ______________________________________________________________
con sede legale a______________________________________in
via___________________________________n____________ C.F e/o P. IVA
________________________________telefono______________________indirizzo
mail______________________________
indirizzo PEC: ________________________
E
2) ______________________________________________________________________________
rappresentante legale: ______________________________________________________________
con sede legale a______________________________________in
via___________________________________n____________ C.F e/o P. IVA
________________________________telefono______________________indirizzo
mail______________________________
indirizzo PEC: ________________________
E
3) ______________________________________________________________________________
rappresentante legale: ______________________________________________________________
con sede legale a______________________________________in
via___________________________________n____________ C.F e/o P. IVA
________________________________telefono______________________indirizzo
mail______________________________
indirizzo PEC: ________________________
CHIEDE
di partecipare alla gara per la concessione di aree di proprietà comunale nell'ambito del piano
parcheggi ufficiale Modena Park 2017
 (barrare in caso di offerta presentata da raggruppamenti)
Si dichiara l'impegno a costituire una ATS, in caso di aggiudicazione, sottoscritta da tutti i
componenti della costituenda ATS, come sopra riportati, con indicazione dei dati anagrafici del
futuro rappresentante legale, al quale saranno intestate le necessarie autorizzazioni come segue:
…..........................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
…................................................................................................................................................................................
……………………………………………………………………………………………………………………………
A tal fine si allega/allegano:

N. ____ fotocopia/e di un documento di identità valido del/i sottoscrittore/i;
Copia dell’atto costitutivo e dello statuto di tutte le imprese e/o di soggetti appartenenti al
Terzo Settore sottoscrittori della presente istanza

Data____________________________
Firme
……………………………..
……………………………..
……………………………..
…..........................................
…..........................................
…..........................................
NOTE ED AVVERTENZE PER LA COMPILAZIONE:
1) Il presente modulo può anche essere riprodotto senza modifiche sostanziali al contenuto. In caso di raggruppamento
possono essere aggiunti spazi per ulteriori partecipanti oltre a quelli previsti nel fac-simile.
2) L’istanza di partecipazione, redatta in lingua italiana,
va inserita nella “BUSTA A) “DOCUMENTAZIONE
AMMINISTRATIVA”.
3) L’Istanza di partecipazione deve essere datata e sottoscritta, con firma leggibile e per esteso dal titolare o dal
legale rappresentante. In caso di raggruppamento l’istanza di partecipazione dovrà essere sottoscritta da tutti i legali
rappresentanti dei soggetti facenti parte del raggruppamento.