Transcript Trattamento integrato della disfagia: proposta di un percorso

EUR MED PHYS 2008;44(Suppl. 1 to No. 3)
Trattamento integrato della disfagia:
proposta di un percorso valutativo-riabilitativo condiviso
G.C. DI GIROLAMO1, A. BOCCIGNONE2, A. BROTTO3, M. CALLEGARO4, L. CHERUBIN4, M. FERRARO5, M. GANDOLFI1,
G. LOVATO4, S. MASIER5, A. PICELLI1, C. PIUBELLI5, D. PRIMON4, N. SMANIA1,6, S. TRONCO4
1Dipartimento
Introduzione
Per disfagia s’intende la difficoltà o impossibilità di masticare il
cibo, preparare il bolo e deglutirlo. Può presentarsi in età pediatrica,
adulta e geriatrica in conseguenza a patologie neurologiche, oncologiche, vascolari, traumatiche oppure chirurgiche1. I disturbi della
deglutizione rappresentano un capitolo molto importante nell’ambito
della gestione clinica del paziente affetto da patologie cerebrovascolari, ed in particolare nella fase acuta dello stroke. Entro la prima
settimana dall’ictus, la disfagia si presenta con un’incidenza compresa tra il 21 e il 50%2, esponendo i pazienti al rischio di malnutrizione
e di complicanze broncopolmonari3-5. Sebbene già nella prima settimana dopo l’ictus vi possa essere un recupero spontaneo, l’11% dei
pazienti continua a presentare disfagia dopo 6 mesi ed il 4% ne soffre ancora ad 1 anno di distanza dall’evento 6. Circa il 40% dei
pazienti affetti da esiti di ictus presenta, poi, disturbi della sensibilità
oro-faringea, esponendosi così ad un severo rischio di aspirazione7.
La presenza di disfagia è, inoltre, un fattore prognostico negativo
nella valutazione dell’outcome clinico nei pazienti colpiti da stroke. I
problemi di deglutizione, infatti, correlano con un aumento dei tempi di degenza ospedaliera e del tasso di mortalità, in particolare
entro i primi tre mesi dall’evento8.
È importante sottolineare, quindi, come, tra gli obiettivi principali
del Riabilitatore, debbano esserci l’individuazione precoce del disturbo disfagico e la successiva attuazione di percorsi specifici di trattamento finalizzati all’incremento delle potenzialità di recupero della
funzione deglutitoria residua e quindi all’impiego della modalità di
nutrizione più sicura.
Materiali e metodi
Il gruppo regionale Veneto SIMFER per la disfagia si è riunito nei
primi mesi del 2008 per concordare un protocollo che preveda l’applicazione di procedure d’intervento condivise sui pazienti affetti da
disturbi della deglutizione allo scopo di ottimizzare le risorse terapeutiche dei diversi Centri afferenti ad un determinato territorio e,
conseguentemente, migliorare l’efficacia dei trattamenti impiegati. Il
protocollo elaborato, descritto in una flow-chart (Fig. 1), prevede un
approccio clinico interdisciplinare con la coordinazione tra diverse
figure professionali, quali: il medico di stanza, lo specialista in Medicina Fisica e Riabilitazione, l’otorinolaringoiatra, il radiologo, il logopedista ed il dietista. È previsto che, alla prima valutazione clinica,
venga raccolta un’anamnesi dettagliata del paziente, ponendo l’attenzione al tipo di alimentazione in atto prima del ricovero (dieta
libera, semisolida, morbida o uso di addensanti ai liquidi) e ad eventuali cali ponderali e infezioni respiratorie ricorrenti. Si valuterà, poi,
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di Scienze Neurologiche e della Visione,
Università degli Studi di Verona, Verona;
2Dipartimento di Riabilitazione, aulss 10, Veneto Orientale;
3Dipartimento di Riabilitazione aulss 8, Asolo;
4Dipartimento di Riabilitazione, AULSS 15 Alta Padovana;
5Azienda Ospedaliera, Università degli Studi di Padova, Padova;
6SSO di Riabilitazione, Policlinico GB Rossi, Verona
il controllo posturale, la respirazione (autonoma o assistita) e l’esecuzione delle prassie oro-bucco-facciali da parte del paziente. Successivamente, si dovrà analizzare l’aspetto morfologico e funzionale
delle strutture oro-faringee, esaminando sia il controllo muscolare
delle labbra e della lingua nei movimenti di protusione, lateralizzazione ed elevazione, sia la regione palatina (velo pendulo) e laringea attraverso la richiesta di eseguire un colpo di tosse volontario e
valutando l’efficacia dell’innalzamento laringeo. L’esame obiettivo
proseguirà, quindi, esaminando prima la sensibilità della lingua, del
palato e delle guance, e poi la presenza dei riflessi della deglutizione e del vomito. Fattori predittivi negativi saranno considerati la presenza di riflessi come quelli del morso, dei punti cardinali e della
suzione1. Dovranno poi essere eseguite delle prove di deglutizione
con bolo solido (acqua gelificata o ghiaccio) in quantità di un cucchiaino per 3 volte e con bolo liquido (acqua) in quantità di 90 cc
circa, sempre per 3 volte9. Fattori indicativi di sospetta inalazione
saranno considerati la presenza di tosse riflessa, voce gorgogliante,
scialorrea e desaturazione di almeno il 2%10. Tra le scale di valutazione proposte, vi sono la Northwestern Dysphagia Patient Check
Sheet11 e la Dysphagia Outcome Severity Scale (DOSS) (12). La prima identifica il rischio di aspirazione da parte del paziente attraverso
l’impiego di 28 items divisi in 5 categorie: dati anamnestici, variabili
comportamentali, motilità globale, motilità orale e osservazione
durante una deglutizione11. La positività a 6 particolari items (anamnesi positiva per polmoniti ricorrenti, presenza di gag reflex, presenza di tosse o schiarimento della voce, presenza di una ridotta elevazione laringea, presenza di voce gorgogliante e attuazione di più
deglutizioni per un solo bolo) individua la necessità di effettuare
accertamenti strumentali a causa dell’elevato rischio di inalazione
(Fig. 2)11.
La scala DOSS12 è invece adottata per indagare la severità della
disfagia. Essa prevede, attraverso l’esecuzione di un bilancio clinico
del paziente, l’attribuzione di un punteggio compreso tra 1 (disfagia
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DI GIROLAMO
TRATTAMENTO INTEGRATO DELLA DISFAGIA: PROPOSTA DI UN PERCORSO VALUTATIVO-RIABILITATIVO CONDIVISO
Figura 1. – Flow-chart del protocollo clinico integrato.
severa) e 7 (deglutizione nella norma) (Fig. 3). Le seguenti scale
sono da impiegarsi sia alla prima valutazione del paziente che al
momento della sua dimissione.
Tra le procedure di valutazione strumentali sono comprese la
fibrolaringoscopia (FLS) e la videofluoroscopia (VFS). La FLS, poco
invasiva e di facile esecuzione, è utilizzata per studiare la motilità del
velo palatino e delle corde vocali, la presenza di ristagni e la sensibilità faringea13. La VFS è impiegata per valutare la correttezza delle
varie fasi della deglutizione, con attenzione alla fase orale, all’elevazione laringea ed alla presenza di aspirazione14,15. Non c’è un tempo
specifico per eseguire questi esami, ma i criteri clinici e temporali
variano da paziente a paziente, da condizione a condizione.
Un’equipe multidisciplinare, infine, discuterà settimanalmente lo
stato clinico del paziente, valutando le modalità di nutrizione (per
os, tramite sondino o PEG), eventuali variazioni della dieta e l’esecuzione di ulteriori accertamenti.
Risultati
Figura 2. – Northwestern dysphagia patient check sheet.
N.B. se il totale Categoria D >= 5 e sono “a rischio” le variabili: 1 - 19 - 24 26 - 27 - 28 sollecitare gli esami strumentali per aspirazione per paziente ad
elevato rischio
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Dalla discussione tra le diverse figure professionali che si occupano della gestione dei pazienti affetti da disfagia in diverse strutture
riabilitative del territorio Veneto è emersa la necessità di un confronto tra le metodiche di valutazione e di trattamento applicate.
Tra queste sono state individuate quelle di maggiore riscontro,
efficacia ed utilità clinica al fine di ottimizzare ed uniformare le procedure in vigore.
Conclusioni
L’attuazione di strategie mirate all’individuazione precoce dei
disturbi della deglutizione ed al loro recupero funzionale è tra i
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October 2008
TRATTAMENTO INTEGRATO DELLA DISFAGIA: PROPOSTA DI UN PERCORSO VALUTATIVO-RIABILITATIVO CONDIVISO
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L’impiego di un protocollo diagnostico-terapeutico condiviso ha,
inoltre, l’obiettivo di migliorare l’outcome del paziente, diminuendo
il tempo di ospedalizzazione, la durata di nutrizione enterale artificiale tramite SNG e possibili complicanze, quali: ulcerazioni o perforazioni delle mucose, reflusso gastroesofageo, polmonite ab ingestis,
rottura, dislocazione o ostruzione del SNG.
Bibliografia
Figura 3. – Scala DOSS.
principali obiettivi del Riabilitatore. In particolare, l’individuazione di
un percorso valutativo-riabilitativo per il paziente disfagico, condiviso da più strutture afferenti ad un territorio comune ha il fine di ottimizzare le risorse impiegate, migliorando l’efficacia dei trattamenti
impiegati e una gestione clinica del paziente attraverso l’impiego di
un linguaggio comune basato non solo sull’esperienza ma anche su
evidenze bibliografiche aggiornate.
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