Transcript Disfagia in medicina orale (PDF Available)

Vol. 97, N. 1, Gennaio 2006
Pagg. 46-54
Disfagia in medicina orale
Chiara Di Liberto1, Giuseppe Pizzo1, Olga Di Fede1, Nicola Giannone2,
Lorenzo Lo Muzio2, Giuseppina Campisi1
Riassunto. La disfagia, definita come difficoltosa deglutizione di sostanze fluide e solide, è
uno dei sintomi che ricorre con maggiore frequenza in patologie esofagee o più in generale
del distretto gastrointestinale ed otorinolaringoiatrico. Anche numerose patologie del cavo
orale riconoscono come sintomo comune, sia nelle fasi precoci che in quelle tardive, la difficoltà a deglutire e ciò può verificarsi in presenza di lesioni ad eziopatogenesi molto diverse:
evento flogistico transitorio ad eziologia traumatica, patologia immunomediata o infettiva,
neoplasia maligna o ancora mucositi in corso di chemio-radioterapia. L’intensità del disturbo e più in generale l’espressione clinica di questo sintomo così comune, in associazione alla
presenza di lesioni più o meno evidenti in corrispondenza delle mucose del cavo orale, dovrebbero suggerire la presenza di una patologia del distretto orofarigeo o di distretti vicini,
consentendo in tempi brevi interventi diagnostico-terapeutici mirati. Gli autori descrivono
gli aspetti clinici ed eziopatogenetici delle patologie della mucosa orale che più frequentemente possono esprimersi attraverso il sintomo della disfagia e le caratteristiche cliniche ed
epidemiologiche più importanti di patologie sistemiche che presentano questo disturbo a localizzazione orale, suggerendo un possibile approccio odontostomatologico per la disfagia.
Parole chiave. Disfagia, lesioni orali, patologie sistemiche.
Summary. Dysphagia in oral medicine.
Dysphagia, defined as a difficulty in swallowing of fluids and/or food, is one of the most
frequent symptoms of oesophageal, gastrointestinal or ENT diseases. Interestingly, dysphagia can be also the initial or late symptom of several oral diseases: e.g. traumatic ulcerations, immunomediated or infectious lesions, malignant neoplastic disease or mucositis in chemio-radiotherapy. The presence of this frequent symptom, with or without
oral evident lesions, can suggest the presence of oral or perioral diseases, promoving adequate diagnostic-therapeutic management. In this paper, authors describe aetiology,
pathogenesis and clinical aspects of oral diseases, as being more frequently associated
with dysphagia; moreover, they describe the most important clinical and epidemiological features of systemic diseases associated with dysphagia.
Key words. Dysphagia, oral lesions, systemic diseases.
Introduzione
Con il termine disfagia si definisce la difficoltà riferita dal paziente nell’atto di deglutire sostanze liquide o solide 1. La diagnosi discende da un’accurata
indagine anamnestica attuata mediante questionari standardizzati2, attraverso cui è possibile differenziare la disfagia esofagea rispetto a quella orofaringea. Molti
studi descrivono la presenza di
questo sintomo in presenza di patologie esofagee3-9, oppure per malattie del distretto orofaringeo10-14.
In letteratura “la difficoltà a deglutire” è sovente descritta come
uno dei sintomi più frequenti e precoci per patologie del cavo orale, in particolare per le patologie neoplastiche maligne e per le muc o s i t i d a r a d i o o d a c h e m i o t e r a p i a12,16-18.
Le cause orali di disfagia possono essere altresì ricondotte a quadri transitori di lesioni reattive, spesso a carattere ulcerativo o vescicolo-bolloso, a patologie infettive (virali, batteriche o micotiche),
o immunomediate. La disfagia può inoltre essere espressione di patologie sistemiche, quali connettivopatie, malattie ematologiche o
gastrointestinali, stati di immunodepressione transitori o acquisiti,
graft versus host disease, patologia delle ghiandole salivari e condizioni di xerostomia indotte dall’uso di farmaci o dall’espressione
contemporanea di micosi orali.
1Unità Complessa di Odontoiatria, Settore di Medicina Orale, Dipartimento Scienze Stomatologiche G. Messina,
Azienda Ospedaliera-Universitaria Paolo Giaccone, Palermo; 2Dipartimento Scienze Chirurgiche, Università di Foggia.
Pervenuto il 5 luglio 2005.
C. Di Liberto et al.: Disfagia in medicina orale
La disfagia orofaringea è spesso associata a disordini neuromuscolari ed è trattata mediante
protocolli riabilitativi, mentre la disfagia esofagea
può essere dovuta ad alterazioni anatomiche, oltre che a problemi della motilità esofagea: i primi
possono essere trattati soddisfacentemente con terapia endoscopica o chirurgica, mentre i secondi
possono trarre giovamento dal trattamento farmacologico15.
Patologie orali cause di disfagia
Numerose sono le patologie del cavo orale
che possono essere causa di disfagia (tabella 1).
Tali patologie riconoscono fattori causali e meccanismi patogenetici differenti, e ciò può rendere difficile l’interpretazione diagnostica del
sintomo disfagia.
Scopo di questo lavoro è presentare una revisione critica della letteratura sulla disfagia
come sintomo di patologie del cavo orale. Attraverso la banca dati MEDLINE/PubMed, sono
stati selezionati i lavori originali pubblicati in
lingua inglese sull’argomento fino al primo semestre del 2005 (key words: disphagia AND
oral disease, disphagia AND oral carcinoma, disphagia AND chemotherapy, disphagia AND radiotherapy, dysphagia AND infectious disease,
dysphagia AND drugs reactions).
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Altre fonti sono state selezionate dai riferimenti bibliografici citati nelle revisioni della
letteratura pubblicate in precedenza.
Lesioni reattive
Tra le lesioni reattive, conseguenti ad un insulto irritativo di natura meccanica o fisico-chimica,
sono molto frequenti nella pratica odontoiatrica le
ulcere traumatiche insorte a seguito di un insulto
meccanico, rappresentato comunemente dalla frizione mucosa di margini taglienti di elementi dentari o di protesi incongrue (figure 1 e 2). L’approccio clinico per queste lesioni impone una rapida
conferma diagnostica, ottenibile mediante allontanamento dello stimolo traumatico per dieci giorni;
dopo tale intervallo di tempo, qualora non si assista ad un viraggio clinico da lesione versus guarigione, deve essere posta la diagnosi differenziale
con altri tipi di ulcere orali, compresa quella di natura neoplastica19,20.
Tabella 1. - Cause orali di disfagia.
Meccanismi
patogenetici
Lesioni reattive
Lesione
• Ulcera traumatica da agente
meccanico
• Lesione erosiva-ulcerativa
da agente chimico-fisico
• Mucositi indotte da radio-chemioterapia del distretto testacollo
Patologia infettiva
• Virale (stomatite erpetica, herpangina)
• Batterica (pericoronarite, ascessi e flemmoni perimascellari)
• Micotica (candidosi eritematosa,
pseudomembranosa)
Patologia
immunomediata
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Figura 1. Elementi dentari con margini taglienti causa di ulcera traumatica bordo lingua.
Lichen
Pemfigoide membrane mucose
Pemfigo volgare
Eritema multiforme
Sindrome di Stevens-Johnson
Epidermolisi bollosa
Dermatite herpetiforme
Sindrome di Behçet
SAR
Patologia neoplastica • Carcinoma del cavo orale
maligna
Figura 2. Ulcera traumatica bordo lingua.
48
Recenti Progressi in Medicina, 97, 1, 2006
Non infrequenti sono pure le lesioni reattive di
tipo erosivo-ulcerativo, conseguenti ad un insulto
fisico-chimico, rappresentato dall’azione caustica
di sostanze chimiche utilizzate come medicamenti in ambito sanitario/odontoiatrico; tali lesioni
possono insorgere dopo applicazione locale di compresse di acido acetilsalicilico su mucosa orale, o
per contatto con sostanze quali acqua ossigenata,
soluzioni iodate o gel/collutori contenenti alcool o
medicamenti utilizzati in corso di terapie endodontiche (ipoclorito di sodio) o conservative. In
tutte queste circostanze, l’estensione e la sintomatologia della lesione sono strettamente correlate all’intensità di esposizione alla sostanza irritante 21.
Non ultime, tra le lesioni reattive orali causa
di disfagia, vanno annoverate tutte quelle lesioni
di aspetto erosivo/ulcerativo e vescicolo/bolloso
indotte dall’azione di farmaci utilizzati a livello
sistemico per patologie di diversa natura22-25; in
particolare, sono sovente associate a disfagia le
mucositi indotte dall’uso di farmaci antineoplastici23,26-28.
Patologia infettiva
Tra le lesioni orali ad eziologia infettiva che
possono essere associate a disfagia vanno annoverate quelle virali, batteriche e micotiche (tabella 1); in tutti questi casi la difficoltà a deglutire viene condizionata soprattutto dall’estensione
delle lesioni e dalla loro localizzazione in sede palatale, specialmente ugula e palato molle; oltre
che dal possibile coinvolgimento di distretti limitrofi, come ad esempio in presenza di candidosi
esofagee.
Le lesioni virali che più frequentemente inducono disfagia sono rappresentate dai quadri di
gengivostomatite erpetica e di herpangina.
La gengivostomatite erpetica è l’espressione
clinico-sintomatica del primo contatto con l’HSV1 (herpes simplex tipo 1) che in circa il 90% della
popolazione si verifica senza alcuna manifestazione clinica; nel restante 10% dei casi, invece, si
riscontra un’ espressione clinico-sintomatica
transitoriamente debilitante, caratterizzata da
febbre, disappetenza, disfagia, linfoadenopatie
cervicali ed ulcerazioni diffuse, soprattutto localizzate su mucosa masticatoria, gengivale e palatale (figura 3)29,30. Espressioni cliniche simili a
quelle della gengivostomatite erpetica possono
manifestarsi per contatti ripetuti con HSV-1 in
soggetti immunodepressi per chemioterapia,
HIV-positivi o trapiantati31-35.
L’herpangina è un’ infezione causata da un virus Coxsackie A (raramente Coxsackie B) che
provoca l’ insorgenza di febbre e faringite acuta
con disfagia; si osservano ulcerazioni multiple simil-herpetiche, associate ad un alone intensamente eritematoso localizzato al palato molle36,37.
Figura 3. Gengivostomatite erpetica nel bambino.
Le lesioni orali ad eziologia batterica associate
ad una sintomatologia disfagica sono da ricondurre principalmente a quadri di pericoronarite di elementi in disodontiasi, spesso associati ad ascessi e
flemmoni perimascellari. In figura 4 è illustrato
un quadro di pericoronarite del 2.8, manifestatosi
con tumefazione e dolore in sede perimascellare,
disfagia e linfoadenopatia omolaterale.
Assai frequenti sono i quadri di disfagia associati a casi di candidosi acuta pseudomembranosa
o cronica atrofica, con lesioni localizzate su palato
molle, ugula e pilastri palatini; vengono solitamente colpiti i pazienti esposti a fattori di rischio
sistemici e locali, come l’immunodepressione transitoria farmaco-indotta o HIV-associata, il diabete,
l’abitudine al fumo, la cattiva igiene orale, la xerostomia38,39. In figura 5 (pagina a fronte) è illustrato un caso di candidosi cronica atrofica insorta su
mucosite in paziente sottoposto a radioterapia per
carcinoma del cavo orale.
Figura 4. Pericoronarite di 2.8 in disodontiasi associata a disfagia.
C. Di Liberto et al.: Disfagia in medicina orale
Figura 5. Candidosi cronica atrofica su mucosite di paziente
sottoposto a radioterapia per carcinoma orale.
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Lesioni vescicolo-bollose come quelle da pemfigoide delle membrane mucose (figure 7 e 8) o da
pemfigo volgare, soprattutto se estese fino a palato molle, possono da subito associarsi ad una sintomatologia disfagica assai fastidiosa, destinando
il paziente ad una consulenza specialistica e ad un
conseguente intervento diagnostico-terapeutico
immediato e mirato. In alcuni casi, il coinvolgimento della mucosa esofagea, con conseguente insorgenza di disfagia, può essere correlato alla formazione di cicatrici retraenti. 40-44
L’eritema multiforme, o sindrome di StevensJohnson nella sua espressione clinico-sintomatologica più severa e generalizzata, si esprime come una
vasculite da deposito da immunocomplessi insorta
per azione di un fattore scatenante (infezione da
herpes simplex o soprattutto assunzione di farmaci) ed è mediata clinicamente dalla contemporanea
comparsa di lesioni vescicolo-bollose e crostose su
tutte le mucose orali, soprattutto labbra ma anche
mucose geniene e palato.
Patologia immunomediata
Nel vasto capitolo delle lesioni mucose orali a
patogenesi immunitaria rientrano molte patologie
che si esprimono clinicamente attraverso bolle, vescicole ed eritemi. La topografia delle lesioni e l’eventuale interessamento del distretto esofageo o
faringeo è causa, nella maggior parte dei casi, dell’insorgenza di una disfagia di grado severo e a rapido esordio40.
Il lichen planus orale può essere causa di difficoltà nell’ ingestione di materiale solido o liquido
(figura 6) per interessamento della mucosa esofagea41 e, più spesso, in presenza di lesioni atroficoerosive localizzate sulle mucose geniene nel terzo
posteriore.
Figura 7. Pemfigoide delle membrane mucose. Lesioni vescicolo bollose su palato molle.
Figura 6. Lichen atrofico-erosivo nel terzo posteriore della mucosa geniena associato a disfagia.
Figura 8. Pemfigoide delle membrane mucose. Lesione vescicolo bollosa su margine lingua.
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Qualora tali lesioni coinvolgano l’esofago, insorge una disfagia ingravescente e debilitante 45,46 (figura 9); la diagnosi viene tempestivamente condotta attraverso un’indagine anamnestica dettagliata:
l’agente scatenante viene così individuato e conseguentemente allontanato onde consentire la guarigione delle lesioni, anche in virtù di terapia farmacologica.
L’insorgenza della disfagia viene documentata,
altresì, in presenza di lesioni orali insorte a seguito di patologie immunomediate quali la epidermolisi bollosa acquisita o la dermatite herpetiforme 47,48.
I quadri di stomatite aftosa ricorrente (SAR)
(figura 10) o le lesioni ulcerative orali da Behçet,
Figura 9. Eritema multiforme. Lesioni vescicolo-bollose su labbra e palato.
Figura 10. Stomatite afosa ricorrente (SAR).
soprattutto se localizzate nel retrobocca e se dimensionalmente ben rappresentate, oltre che
avere una spiccata tendenza alla recidiva con
brevi intervalli di salute, mediano sovente una
difficoltosa deglutizione di alimenti solidi e liquidi; questo si verifica con una frequenza aumentata soprattutto per pazienti con immunodeficit acquisito, dove le lesioni tendono ad essere
più grandi ed estese anche alla mucosa esofagea
o faringea 49,50.
Patologia neoplastica maligna
Una quota seppur meno frequente di patologia orale associata a disfagia è costituita dalla
patologia neoplastica maligna, espressa nella
quasi totalità dai carcinomi squamocellulari della mucosa orale. Tali tumori, clinicamente di facile ed immediato approccio quando localizzati in
siti ben visibili della cavità orale, si accompagnano, di contro, ad una sintomatologia del tutto subdola ed insidiosa, in quanto poco rappresentata, che ne condiziona la diagnosi precoce. Il
sintomo disfagia, perciò, se associato ad un carcinoma del cavo orale, diviene espressione clinica di una forma istologicamente avanzata di carcinoma orale, già aggressiva nei confronti delle
strutture anatomiche limitrofe. In presenza di
un carcinoma del cavo orale, il sintomo disfagia
può manifestarsi, oltre che nella fase iniziale della diagnosi, come fattore prognostico sfavorevole
anche durante la fase terapeutica post-chirurgica, associata ai quadri di mucosite indotti dalla
chemio e dalla radioterapia18,51-54. Le lesioni carcinomatose più frequentemente associate a disfagia sono rappresentate soprattutto dalle forme endofitiche, quali ulcere della radice della
lingua (figura 11), dei pilastri palatini o della regione del tuber mascellare (figura 12 a pagina seguente).
Figura 11. Carcinoma della base della lingua associato a disfagia.
51
C. Di Liberto et al.: Disfagia in medicina orale
corrispondenza della mucosa orale ed esofagea e
di disordini della motilità esofagea58-62.
Tra le malattie infettive a coinvolgimento mucoso orofaringeo associate a possibile sintomatologia disfagica va considerata, oltre alla TBC, anche
la leishmaniosi63,64.
Figura 12. Carcinoma orale ulcerato del tuber mascellare associato a disfagia.
Il ruolo delle
patologie sistemiche
Tra le cause di disfagia
vanno considerate tutte
quelle affezioni morbose di
tipo sistemico con possibile
interessamento diretto o
indiretto oro-esofageo (tabella 2).
Tra le malattie del tessuto connettivo elencate in
tabella 2, la maggior parte
media una disfagia di tipo
neurologico-funzionale 55;
altresì, le malattie ematologiche ed oncoematologiche illustrate possono favorire alcuni dei quadri di
sovrainfezione descritti in
precedenza, con formazione di lesioni ulcerative o
vescicolo-bollose in corrispondenza della mucosa
orofaringea, causa di disfagia56,57. Le malattie gastrointestinali, incluso il
reflusso gastroesofageo, la
malattia celiaca e le malattie croniche intestinali,
possono associarsi ad una
sintomatologia disfagica
in presenza di lesioni erosive-ulcerative presenti in
Oltre ai farmaci già menzionati come causa di
possibili lesioni mucose reattive associate a disfagia,
va considerata una vasta gamma di farmaci ad azione xerogena, inducenti una difficoltosa ingestione di
sostanze solide e liquide, così come tutte quelle condizioni morbose a carico delle ghiandole salivari che,
favorendo una diminuita funzionalità secretiva, possono mediare una condizione di xerostomia e conseguente disfagia65-67. Tra le cause iatrogene di disfagia vanno annoverati ancora i quadri di mucosite indotti dalla radioterapia del distretto testa collo68 e le
lesioni di aspetto simil-lichenoide da graft versus
host disease, associate a sintomatologia algido-urente nei distretti mucosi colpiti, come quello oro-faringeo ed esofageo69,70.
Tabella 2. - Cause extraorali di disfagia.
Meccanismi
patogenetici
Lesione
Malattie del
tessuto connettivo
•
•
•
•
•
•
Malattie
ematologiche
• Leucopenia, incluse le infezioni da HIV
• Leucemie e sindromi mielodisplastiche
• Stati carenziali ed anemia
Malattie gastrointestinali •
•
•
•
Lupus eritematoso
Sindrome di Reiter
Vasculiti
Arterite a cellule giganti
Granulomatosi di Wegener
Periarterite nodosa
Patologia da reflusso gastroesofageo
Morbo celiaco
Morbo di Crohn
Colite ulcerosa
Malattie infettive
• Tubercolosi
• Protozoiche (leishmaniosi)
Farmaci xerogeni
•
•
•
•
Patologia delle ghiandole
salivari
• Sindrome di Sjögren
• Sarcoidosi
• Infezione da HIV
Altre cause iatrogene
• Radioterapia testa-collo
• Graft versus host disease
Farmaci simpaticomimetici
Farmaci antimuscarinici
Farmaci antidepressivi triciclici, litio e neurolettici
Chemioterapia antineoplastica
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Recenti Progressi in Medicina, 97, 1, 2006
Conclusioni
1. Il sintomo disfagia si associa frequentemente a diverse patologie, espressione di
meccanismi eziopatogenetici anche molto
differenti e con lesioni a localizzazione non
sempre limitata al solo distretto esofageo,
ma spesso estesa a sedi limitrofe (orale e faringea).
2. Questo sintomo apre le porte ad un largo
ventaglio di percorsi diagnostici, in cui la
collaborazione integrata di più competenze
specialistiche risulta necessaria, soprattutto quando il sintomo disfagia si associa a
patologie ad andamento cronico, progressivamente debilitanti o a patologia neoplastica.
3. Il ruolo del team odontoiatrico nella gestione di un sintomo così frequente è senza dubbio di primaria importanza, sia nel riconoscimento di una componente eziopatogenetica di tipo odontostomatologico, sia nella
diagnosi differenziale tra le diverse lesioni
orali potenzialmente causa di disfagia, alcune delle quali caratterizzate da prognosi severa (patologie immunomediate, neoplasie
maligne).
4. Nell’approccio clinico del sintomo disfagia,
risulta opportuno richiedere un intervento
specialistico di tipo odontostomatologico, al
fine di rendere quanto più completi e tempestivi possibile diagnosi e trattamento
delle patologie orali associate a questo sintomo.
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Indirizzo per la corrispondenza:
Prof. Giuseppina Campisi
Università
Dipartimento Scienze Stomatologiche G. Messina
Unità Complessa di Odontoiatria
Via del Vespro,129
90127 Palermo
E-mail: [email protected]
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