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Stroke e disfagia
Marialuisa Gandolfi
Dipartimento di Scienze Neurologiche e della Visione
Dir.: Prof. A. Fiaschi
Università degli Studi di Verona
Epidemiologia dell’ictus cerebrale
In Italia l’ictus è la terza causa di morte dopo le malattie cardiovascolari e le
neoplasie, causando il 10-12% di tutti i decessi per anno (SPREAD V Ed)
L’ictus rappresenta la prima causa di disabilità con un rilevante impatto
individuale, familiare e socio-sanitario (SPREAD V Ed)
Mortalità legata alla patologia cerebrovascolare
Trends in stroke event rate, case fatality, and mortality in men and women
Italia
Finlandia
Danimarca
Polonia
Svezia
Cina
Yugoslavi
Lituania
Russia
Sarti, C. et al. Stroke 2003;34:1833-1840
Copyright ©2003 American Heart Association
In most populations, changes in stroke mortality, whether declining
or increasing, were principally attributable to changes in case
fatality rather than changes in event rates.
Early rehabilitation intervention
Early diagnosis
Disease severity
Early treatment
Fattori predittivi correlati al recupero
dell’autonomia nell’ictus
In postacute stroke rehabilitation, early diagnosis and treatment, early rehabilitation intervention are
important criteria for outcome measurement.
Massucci M, et al. Prognostic factors of activity limitation and discharge destination after stroke
rehabilitation. Am J Phys Med Rehabil 2006;85:963–970.
Aspetti innovativi nella gestione dell’ictus
GESTIONE DELLA FASE ACUTA
FASE PRE-OSPEDALIERA
•Riconoscimento dei segni e sintomi ictus
•Terapia a domicilio
•Disponibilità di Stroke Unit / terapia trombolitica
FASE DI OSPEDALIZZAZIONE
•Diagnostica clinica e neuroradiologica
•Terapia acuta dell’ictus (ischemico/emorragico)
•Chirurgia carotidea d’urgenza
MONITORAGGIO E GESTIONE DELLE COMPLICANZE
•Monitoraggio metabolico,cardiologico, O2, pressione arteriosa
•Trattamento delle complicanze infettive
•Nutrizione
•Disfunzioni vescicali
•Trombosi venosa profonda
•Complicanze neurologiche
•Prevenzione precoce delle disabilità
Tempestività e globalità della presa in carico del
paziente con ictus da parte di un team
interdisciplinare
Complicanze infettive della fase acuta
•INFEZIONI VIE URINARIE
•
E’ la più comune complicanza infettiva si presenta nel 13% dei pazienti con
ictus in fase acuta (Ovbiagele B et al, 2006).
•
Il tasso di mortalità è circa tre volte superiore, probabilmente per
l’insorgenza di batteriemia (0.5%) e sepsi (15%) (Spread- V ed).
------- With UTI
*
_____ without UTI
* p<.05
Figure 1. Kaplan-Meier curves depicting time to discharge
for those with and without UTI (Ovbiagele B et al, 2006)
•Il rischio di UTI dipende essenzialmente dalla durata della cateterizzazione
(Spread- V ed)
Complicanze infettive della fase acuta
•INFEZIONI POLMONARI
•
Le infezioni polmonari colpiscono circa 1/3 dei pazienti nel primo mese dopo
l’ictus (Sellars et al, Stroke. 2007)
•
Il 27% dei pazienti con complicanze polmonari vs il 4% dei pazienti che
non presentano complicanze polmonari muore nel primo mese dopo l’ictus
(Katzan IL et al, Neurology 2003)
•
Soltanto il 9% dei pazienti con complicanze polmonari a 3 mesi dall’ictus è in
grado di deambulare in autonomia alla dimissione mentre il 43% dei pazienti
che non presenta complicanze polmonari deambula a 3 mesi dall’ictus
(Ovbiagele B et al, J Stroke Cerebrovasc Dis 2006)
------- With UTI
_____ without UTI
*
Figure 2. Kaplan-Meier curves depicting time to discharge
for those with and without pneumonia (Ovbiagele B et
al, 2006).
* p<.05
Eziologia delle infezioni polmonari nella fase
acuta dell’ictus
Infezioni nosocomiali
(Davenport et al, Stroke 1996)
Polmonite da aspirazione e
inalazione (Sellars et al, Stroke. 2007)
L’IDENTIFICAZIONE DEI FATTORI DI RISCHIO PER SVILUPPARE
INFEZIONI POLMONARI PUO’ CONDURRE AD IDENTIFICARE
PRECOCEMENTE I PAZIENTI PIÙ A RISCHIO
Hilker, R. et al. Stroke 2003;34:975-981
Fattori di rischio di infezioni polmonari nella
fase acuta dell’ictus
Hilker, R. et al. Stroke 2003;34:975-981
Sellars et al, Stroke. 2007;38:2284-2291.
I disturbi della deglutizione e del linguaggio costituiscono dei
fattori di rischio per sviluppare infezioni polmonari e per tanto
va ha incoraggiato una precoce diagnosi di disfagia
(Emsley et al, Lancet Neurol 2008)
Copyright ©2003 American Heart
Association
Definizione di disfagia
•Per disfagia si intende la difficoltà o
impossibilità nel masticare il cibo, preparare il
bolo e deglutirlo.
•Può presentarsi in età pediatrica, adulta e
geriatrica in conseguenza di problemi
neurologici, oncologici, vascolari, traumi, esiti
di interventi chirurgici.
(Schindler O., Ruoppolo G., Schindler A. 2001)
Epidemiologia dei disturbi della deglutizione
nell’ictus
Diverse percentuali riportate in letteratura
23-50% dei pazienti nella fase acuta dell’ictus (Sigh S, Hamdy S, 2005)
11% dei pazienti a distanza di 6 mesi dall’ictus e 4% a1 anno (SPREAD-2007)
•Molti studi sono retrospettivi
•Non sono standardizzati per quanto riguarda la popolazione
esaminata
•Non sono omogenei per timing della valutazione
•La disfagia viene valutata con diversi test, con diversa
sensibilità e specificità
(Sigh S, Hamdy S, 2005)
La maggior parte dei dati presenti in letteratura non sono
confrontabili tra loro (Sigh S, Hamdy S, 2005)
Non disfagici
disfagici
The presence of dysphagia during the acute phase of stroke is associated with
poor outcome during the subsequent year, particularly at 3 months, and is
associated with increased institutionalisation rate in the long term.
Disfagia
Malnutrizione
Infezioni polmonari
•Sigh et al, 2005
•Eisenhuber et al, 2002
•Rosenvinge et al, 2005
•Katzan et al, 2003
•Sellars et al, 2007
• Walter et al, 2007
Aumentata mortalità
Prolungata
ospedalizzazione
Peggior outcome
Smithard et al, 2007
Nutrizione e Malnutrizione
•Il paziente colpito da ictus è a rischio di malnutrizione proteico-energetica
(FOOD Trial Collaboration, Stroke. 2003)
•Spesso legata ad una condizione preesistente per eccesso (15-30%) o per difetto (8-16%)
(Poels et al. Disabil Rehabil.2006)
•La mancanza di un adeguato supporto nutrizionale nella fase acuta e sub-acuta dell’ictus
determina il rapido instaurarsi di un deficit calorico-proteico con risvolti drammatici sul
quadro clinico del paziente
(Wijdicks et al. 1997)
RACCOMANDAZIONE GRADO D:
•la valutazione dello stato nutrizionale e l’intervento nutrizionale sono
indicati come componenti fondamentale dei protocolli diagnosticoterapeutici dell’ictus sia nella fase acuta che durante il periodo di
riabilitazione
•E’ indicato che figure professionali esperte (medico nutrizionista,
dietista) facciano parte del team interdisciplinare che gestisce il paziente
sin dalla fase acuta
Criteri generali per la terapia
nutrizionale
Soggetto non-disfagico
Soggetto non-disfagico
malnutrito
Soggetto disfagico
•Ottimizzare l’alimentazione convenzionale
per os, eventualmente con ricorso ad
integratori dietetici
•Aumentare
progressivamente
nutrizionale, eventualmente con
integratori dietetici
1. Precoce diagnosi
2. Nutrizione in sicurezza
3. Progetto riabilitativo
l’apporto
ricorso ad
Management clinico strumentale
Paziente ricoverato
Medico stanza: esame obiettivo
•Segni Disfagia
•Deficit cognitivo
Nutrizione in
sicurezza
*
•Controllo del tronco
•Collaborante
•Non gravi deficit
cognitivi
•Non gravi deficit
sensibilità del cavo orale
Visita medico riabilitatore
Valutazione Clinica
(esame obiettivo, DOSS)
•Non Disfagia
•Buona cognizione
Nutrizione
orale
Condizioni cliniche
sfavorevoli
Condizioni cliniche
favorevoli
Stimolazione (I liv.)
FLS
*
VFS
Non
trattamento
Trattamento
(II liv.)
Svezzamento
(III liv.)
Svezzamento
PEG
Trattamento
(I-II liv.)
PEG
Follow-up
1. Precoce individuazione del disturbo
disfagico
Bedside Swallowing Assessment
(BSA)
FATTORI
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
Livello di coscienza
Secrezioni bronchiali
Disfonia
Disartria
GAG Reflex diminuito/abolito
Movimenti del palato
Tosse volontaria
Funzioni deglutitorie
Sbavamento di acqua
Movimenti larigei
Tosse post-deglutitoria
Voce gorgogliante
BASSO RISCHIO
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
vigile
no
no
no
no
simmetrici
normale
Normale o lieve disfagia
no/minimo
si
No/qualche volta
no
ALTO RISCHIO
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
Sonnolenza,stupor,coma
si
si
si
si
Asimmetrici, paralisi
assente
Ridotti, assenti
si
no
2 o più
si
1. Precoce individuazione del disturbo
disfagico
(Smithard et al, 2005)
Svantaggi:
Vantaggi:
•Non valuta l’aspirazione silente
•Facile esecuzione
presente nel 2-25% dei pazienti disfagici nella
fase acuta dell’ictus
•Predittività nella prognosi
(Ramsey et al. Dysphagia. 2005)
2. Nutrizione in sicurezza
•Nelle prime settimane dopo l’ictus è consigliato preferire
nel
paziente disfagico una nutrizione enterale (Rotilio et al, RINPE 2004)
•FOOD TRIAL ha evidenziato un decremento anche se non
significativo della mortalità in pazienti sottoposti a nutrizione
enterale artificiale precoce (Dennis et al, Lancet 2005)
•La nutrizione mediante SNG o PEG non riduce il rischio di infezioni
polmonari ma permette di mantenere un adeguato stato
nutrizionale (Sigh et al, Stroke 2005)
RACCOMANDAZIONE GRADO D:
•La nutrizione parenterale è indicata esclusivamente laddove la via
enterale non sia realizzabile o controindicata, o laddove sia necessaria
una implementazione della nutrizione enterale al fine di ottenere una
adeguata somministrazione di nutrienti (Spread V Ed)
Valutazione strumentale specifica
Valutazione strumentale :
FEES
eccellente
eccellente
eccellente
eccellente
eccellente
buono
buono
buono
buono
Competenze esami strumentali
Motilità e competenza velare
Svuotamento faringeo
Competenza cordale
Sensibilità
Definizione anatomica
Ristagni
Aspirazione
Elevazione laringea
Competenza fase orale
VFS
buono
buono
discreto
discreto
buono
eccellente
eccellente
eccellente
eccellente
Management riabilitativo
L’osservazione clinica :
Stato di coscienza, comprensione ed attenzione.
Mini Mental State Examination
(Folstein et al 1975 )
Abilità motorie residue e controllo del tronco
European Stroke Scale
( Hantson et al,1994)
Prassie bucco-facciali
Soffiare, scocchiare la lingua,…
(De Renzi, Vignolo, 1962)
Obiettività delle strutture oro-faringee
Prove deglutitorie con bolo solido e acqua
Motilità e sensibilità delle strutture
oro-farigee, valutazione dei riflessi
Ghiaccio tritato e acqua serviti in
piccoli boli con cucchiaino con
manovra di protezione
Modalità nutritive del paziente
Management riabilitativo
Valutazione clinica della severità della disfagia :
Remacle Scale
Swallowing Rating Scale
1.
2.
3.
4.
5.
La deglutizione non è possibile
Frequente aspirazione
Aspirazione saltuaria
Aspirazione rara limitata ai liquidi
Deglutizione normale
1.
2.
3.
Il paziente non può essere sottoposto al test
Deglutizione non è possibile.
Deglutizione è insufficiente e/o ritardata tanto da impedire
una nutrizione
Non possibile una normale alimentazione e la supervisione è
necessaria per alimentarsi.
Possibile una nutrizione orale sebbene sia necessaria la
supervisone per favorire l’uso di tecniche di compenso.
La deglutizione è sufficiente per permettere una normale
assunzione di cibo, con l’auto-controllo e tecniche facilitatorie
La deglutizione è normale per la maggior parte dei cibi
sebbene una leggera difficoltà può incontrarsi periodicamente;
può essere necessario più tempo per completare il pasto.
La deglutizione è normale in tutte le situazioni.
4.
5.
6.
7.
8.
Scala di Traissac
1.
2.
3.
Fase orale (0-3)
Fase faringea (0-3)
Fase laringea (1-4)
Management riabilitativo
Valutazione clinica della severità della disfagia :
Graduazione in 7 livelli di gravità
7: deglutizione normale
6: deglutizione con limiti funzionali
5: lieve disfagia
4:lieve-moderata disfagia
3: moderata disfagia
2: moderata-severa
1: severa disfagia
•
•
INDICAZIONI NUTRIZIONALI
MONITORARE OUTCOME
Management riabilitativo
Trattamento riabilitativo:
•Stimolazioni della memoria
AREA GENERALE
•Esercizi per migliorare le prassie b-f
•Controllo posturale
AREA ADATTATIVA
•Educazione alimentare
•Educazione dei familiari
AREA SPECIFICA
Background
It is unclear how dysphagic patients should be fed and treated after acute
stroke.
Objectives
The objective of this review was to assess the effect of different
management strategies for dysphagic stroke patients, in particular how
and when to feed, whether to supplement nutritional intake, and how and
whether to treat dysphagia.
Authors’ conclusions
Too few studies have been performed, and these have involved too few
patients. PEG feeding may improve outcome and nutrition as
compared with NGT feeding. Further research is required to assess how and
when patients are fed, and the effect of swallowing or drug
therapy on dysphagia.
Il ruolo della integrità della sensibilità
nella deglutizione
43%
56%
•After stroke, duration of laryngeal delay and degree of sensory deficit are
associated with the severity of aspiration.
•These findings indicate a role for sensorimotor interactions in control of
swallowing and have implications for the assessment and management of
dysphagia after stroke.
The findings indicate that lingual exercise enables acute and chronic dysphagic
stroke patients to increase lingual strength with associated improvements in
swallowing pressures, airway protection, and lingual volume.
45 pz.
(21 M,24 F;Eta’ media: 74,9 aa)
GRUPPO DI STUDIO
22 pz.
(11 M, 11 F;Età media 72,9 aa)
GRUPPO DI CONTROLLO
23 pz.
(10 M, 13 F;Eta’ media 76,9 aa)
Materiali e metodi
E.O. CAVO ORALE
SCALE DI VALUTAZIONE
European Stroke Scale (Huntson et al, 1994).
Modified Barthel Index (Shah et al, 1989).
Dysphagia Outcome Severity Scale
(DOSS) (O’Neil K.H. et al, 1999)
• FIBROLARINGOSCOPIA
• VIDEOFLUOROSCOPIA
Procedure di management
Solo gruppo di studio
Solo gruppo di controllo
Valutazione disfagia secondo protocollo clinico
Entrambi i gruppi
I LIVELLO: esercizi per migliorare la motilità bucco-linguale e le
prassie-bucco-facciali; esercizi respiratori.
II LIVELLO: deglutizione con ghiaccio tritato e acqua gelificata;
apprendimento di manovre di protezione delle vie aeree.
III LIVELLO: pasto assistito con dieta modificata secondo le
Linee Guida Spread 2003 (Schindler et al. 2002).
Risultati
Valutazione dell'andamento della disfagia alla Scala DOSS
8
7
*
*
6
*
5
*
4
*
*
3
Gruppo di studio
Gruppo di controllo
2
1
0
* p<0.01
15 T0
gg
T1
1 mese
T2
3 mesi
Figura I: Analisi dell’andamento della disfagia alla scala Dysphagia Outcome
Severity Scale (DOSS) nel gruppo di studio e nel gruppo di controllo.
GRUPPO DI STUDIO: 22 PZ
GRUPPO DI CONTROLLO: 23 pz
TIPO DI NUTRIZIONE ALL’ARRUOLAMENTO
SNG
SNG
TIPO DI NUTRIZIONE A 1 MESE DALL’ICTUS
SNG
Dieta
modificata
Dieta
modificata
SNG
TIPO DI NUTRIZIONE A 3 MESI DALL’ICTUS
Dieta libera
Dieta
modificata
Conclusioni
•La valutazione delle competenze deglutitorie deve essere
parte integrante dell’obiettività clinica della fase acuta
dell’ictus
•La gestione del paziente affetto da disfagia prevede un team
interdisciplinare costituito da figure professionali esperte che
gestisca il paziente sin dalla fase acuta
• Futuri studi sono necessari al fine di definire linee guida per
il trattamento dei disturbi della deglutizione in esiti di ictus
GRAZIE