Transcript order form seats

ORDER
FORMULIER ZITSCHAAL
/
Datum
Naam Bedrijf
Technieker
Referentie Patient
GSM-Nr
/
Gewenste Pas Datum
/ 20

CAD Info

/ 20

Digitaliseer het gips model
ik heb een digitaal model doorgestuurd ([email protected])

Hard Schuim

Symmetriseren volgens Rechter | Linker kant van de patient *


Aligneren volgens een aslijn
3D Offset
+
mm

Verbreden
+
mm
Zacht Schuim (Geel)
(weergeven op gips model)
(max 24mm)
Commentaar
Rolstoel Info
Inclinatie
Maximum Breedte Rolstoel
Verschil (A - B)
cm
Hoofdsteun
Ja / Nee

Small | Medium | Large *
Diep | Ondiep (schuim)*
Abductieklos met Quick-Release

Voetsteun
Buislengte
Voetschelp

Beensteun (Kuiten)

Armleggers
Uitgefreezd met zitschaal
 25  30  35  40  45 cm
Diepte Voetplaat

*
lange | korte stang (horizontaal) *

* schrappen wat niet past
A
cm
Zitschaal gemonteerd in aluminium bak

B
cm
 15  17  20  23  25  27 cm

Tafelblad Systeem (wegklapbaar)
OMS bvba
Astweg 2 - 2550 Kontich - Belgium
Tel. +32 3 256 01 23 - Fax. +32 3 425 84 10