Transcript Aanvraagformulier zorgverzekering 1 Verzekeringnemer 2

Avéro Achmea
Aanvraagformulier zorgverzekering
voor de basisverzekering en/of aanvullende zorgpakketten en -verzekeringen
Op de IAK Zorgverzekering en de aanvullende zorgpakketten zijn de IAK verzekerings­­
voorwaarden van toepassing. U kunt deze vinden op iak.nl/zorg of aanvragen via de
klantenservice: +31 (0)40 261 18 88. Wij verzoeken u de vragen van dit formulier volledig
te beantwoorden. Na invulling én ondertekening kunt u het formulier als bijlage per e-mail
verzenden naar [email protected] of per post versturen naar: IAK Verzekeringen,
Polisadministratie Zorg, Antwoordnummer 10661, 5600 WB Eindhoven.
1 Verzekeringnemer
De verzekeringnemer is de persoon die de
Achternaam verzekeringnemer (+ meisjesnaam, indien van toepassing)
verzekering aanvraagt voor zichzelf en/of
anderen. De verzekeringnemer ondertekent
het aanvraagformulier en is verantwoordelijk
Voorletter(s)
Tussenvoegsel(s)
voor de betaling van de premie(s), eigen risico
en/of eigen bijdrage.
* Uw verzekerdenummer vindt u op uw
zorgpolis of zorgpas.
Optie ABent u al verzekerd bij IAK en wilt u een gezinslid op de polis bijschrijven?
Vul dan hieronder uw verzekerdenummer* in en ga verder bij vraag 3.
Optie BWilt u voor uzelf en/of uw gezinsleden een IAK Zorgverzekering aanvragen?
Ga dan verder naar vraag 2.
2 Persoonsgegevens
* Bent u woonachtig in het buitenland, dan
verzoeken wij u om naast dit aanvraagformulier ook
het formulier: "Toetsingsformulier Verzekeringsplicht
(Zvw)" in te vullen. U kunt dit formulier downloaden
op de website: iak.nl/zorg of opvragen bij de
Burgerservicenummer (BSN)
Burgerlijke staat
Gehuwd/geregistreerd partnerschap
klantenservice: +31 (0)40 261 18 88.
Straatnaam
** Hebt u niet de Nederlandse nationaliteit, dan
Postcode
kunnen wij u uitsluitend inschrijven als u een kopie
bijvoegt van uw paspoort of Europese identiteits­
kaart. Komt u van buiten de EU of EER, voeg
dan een kopie toe van de voor- en achterzijde van
uw verblijfsdocument als bijlage bij dit formulier.
*** Indien u kiest voor digitale correspondentie
ontvangt u voortaan alle post, inclusief uw
polisblad, via e-mail. Hebt u nog andere
(particuliere) verzekeringen bij IAK? Dan geldt
deze wijziging ook voor deze verzekering(en).
**** Wij hebben uw rekeningnummer nodig voor
het uitkeren van zorgdeclaraties. Als u ervoor kiest
om de premie via automatische incasso te betalen,
dan gebruiken wij dit rekeningnummer voor de
premieafschrijving.
1
Geboortedatum
Geslacht
Man
Samenwonend
Alleenstaand
Huisnummer
Woonplaats
Nationaliteit
Nederlandse
Telefoon
Vrouw
Toevoeging
Land*
** Anders namelijk
Mobiel
E-mailadres
Ik wil graag mijn correspondentie*** op dit e-mailadres ontvangen
Bankrekening (IBAN)****
Hebt u een buitenlands rekeningnummer? Vul dan hieronder de BIC code in.
Samen voor een perfect verzekerde toekomst
3 Te verzekeren personen
Verzekeringnemer
Wilt u de verzekeringnemer (vraag 1) meeverzekeren? Ja
Nee
Partner
Achternaam
Voorletter(s)
Burgerservicenummer (BSN)
* Hebben uw gezinsleden niet de Nederlandse
nationaliteit, dan kunnen wij ze uitsluitend
inschrijven als u een kopie van hun paspoort
of Europese identiteitskaart bij deze aanvraag
Nationaliteit*
Nederlandse
Geboortedatum
Tussenvoegsel(s)
Geslacht
Man
Vrouw
Anders namelijk
Kind 1
meestuurt. Komen uw gezinsleden van buiten
de EU of de EER, stuur dan een kopie van de
voor- en achterzijde van de verblijfsdocumenten
van uw gezinsleden mee als bijlage bij dit
formulier.
Achternaam
Voorletter(s)
Burgerservicenummer (BSN)
Nationaliteit*
Nederlandse
Geboortedatum
Tussenvoegsel(s)
Geslacht
Man
Vrouw
Anders namelijk
Kind 2
Achternaam
Voorletter(s)
Burgerservicenummer (BSN)
Nationaliteit*
Nederlandse
Geboortedatum
Tussenvoegsel(s)
Geslacht
Man
Vrouw
Anders namelijk
Kind 3
Achternaam
Voorletter(s)
Burgerservicenummer (BSN)
Nationaliteit*
Nederlandse
Geboortedatum
Tussenvoegsel(s)
Geslacht
Man
Vrouw
Anders namelijk
Kind 4
Achternaam
Voorletter(s)
Burgerservicenummer (BSN)
Geboortedatum
Tussenvoegsel(s)
Geslacht
Man
Vrouw
Nationaliteit*
2
Nederlandse
Anders namelijk
IAK Zorgverzekeringen
4 Ingangsdatum
Vanaf welke datum wilt u de IAK Zorgverzekering in laten gaan?
Gewenste ingangsdatum
5 Reden van uw aanvraag
Verzekeringnemer
Stapt u over van een andere Nederlandse zorgverzekeraar?
* Als u bij IAK een zorgverzekering aanvraagt, en
Ja, ik stap over van*
Nee, de te verzekeren personen zijn:
de polis gaat in de toekomst in, dan zegt IAK uw
basis- en eventuele aanvullende verzekeringen
op bij uw huidige zorgverzekeraar.
Pasgeboren
Ex-militair verzekerd
Afkomstig uit het buitenland
Geadopteerd
Onverzekerd
Bent u ingeschreven in Nederland, vink dan hieronder aan wat voor u van toepassing is
(meerdere antwoorden mogelijk):
Voor vertrek naar Nederland geen inkomen
U
it dienst getreden bij een buitenlandse werkgever
met ingang van: D
oor huidige werkgever naar Nederland uitgezonden/gedetacheerd
met ingang van: ** Wij verzoeken u een kopie van de A1/E101
Was
u uitgezonden op basis van een A1/E101 verklaring,
en keert u nu terug naar Nederland? V
oor studie naar Nederland gekomen
verklaring mee te sturen als bijlage bij de
aanvraag. Uw werkgever weet of er sprake is
Ja**
Nee
van een uitzending op basis van een A1/E101
met ingang van: verklaring en beschikt over een kopie van deze
verklaring.
Voor
studie naar Nederland gekomen en
in dienst getreden/loopt stage*** bij een Nederlandse werkgever
*** Wij verzoeken u een kopie van de
met ingang van:
stageovereenkomst mee te sturen als bijlage
bij de aanvraag.
V
oor studie naar Nederland gekomen. De studie is beëindigd
met ingang van: N
aar Nederland gekomen voor stage***
met ingang van: 3
Anders namelijk
Samen voor een perfect verzekerde toekomst
U hoeft onderstaande vragen voor de partner alleen in te vullen als u uw partner
meeverzekert. Hebt u meerderjarige gezinsleden die u mee wilt verzekeren, geef dan
onderaan deze pagina bij opmerkingen de situatie van deze gezinsleden door.
5 Reden van uw aanvraag | vervolg
Partner
Stapt uw partner over van een andere Nederlandse zorgverzekeraar?
* Als u bij IAK een zorgverzekering aanvraagt, en
Ja, mijn partner
stapt over van*
Nee, de te verzekeren personen zijn:
de polis gaat in de toekomst in, dan zegt IAK uw
basis- en eventuele aanvullende verzekeringen
op bij uw huidige zorgverzekeraar.
Pasgeboren
Ex-militair verzekerd
Afkomstig uit het buitenland
Geadopteerd
Onverzekerd
Bent u ingeschreven in Nederland, vink dan hieronder aan wat voor u van toepassing is
(meerdere antwoorden mogelijk):
Voor vertrek naar Nederland geen inkomen
U
it dienst getreden bij een buitenlandse werkgever
met ingang van: D
oor huidige werkgever naar Nederland uitgezonden/gedetacheerd
met ingang van: ** Wij verzoeken u een kopie van de A1/E101
Was
u uitgezonden op basis van een A1/E101 verklaring,
en keert u nu terug naar Nederland? V
oor studie naar Nederland gekomen
verklaring mee te sturen als bijlage bij de
aanvraag. Uw werkgever weet of er sprake is
Ja**
Nee
van een uitzending op basis van een A1/E101
met ingang van: verklaring en beschikt over een kopie van deze
verklaring.
Voor
studie naar Nederland gekomen en
in dienst getreden/loopt stage*** bij een Nederlandse werkgever
*** Wij verzoeken u een kopie van de
met ingang van:
stageovereenkomst mee te sturen als bijlage
bij de aanvraag.
V
oor studie naar Nederland gekomen. De studie is beëindigd
met ingang van: N
aar Nederland gekomen voor stage***
met ingang van: Anders namelijk
Opmerkingen
Als u aanvullende opmerkingen hebt, kunt u die hieronder plaatsen.
4
IAK Zorgverzekeringen
Vraag 6 en 7 hoeft u uitsluitend te beantwoorden als u een nieuwe verzekering
aanvraagt. Wilt u één of meerdere gezinsleden bijschrijven op een bestaande
verzekering, ga dan verder bij vraag 8.
6 Gegevens werkgever/(belangen)organisatie
organisatie waarvan u lid bent afspraken heeft
Naam van uw werkgever of de
(belangen)organisatie waar u lid van bent* gemaakt over een collectieve verzekering.
Datum indiensttreding/aanvang lidmaatschap
* Het kan zijn dat IAK met uw werkgever of de
Wilt u hieraan deelnemen, dan dient u deze
gegevens in te vullen. Het collectiviteitsnummer
Salaris-/personeels-/lidmaatschapsnummer
kunt u terugvinden op het premieoverzicht.
Neem voor meer informatie contact op met
Collectiviteitsnummer
onze klantenservice: +31 (0)40 261 18 88.
7 Betaalwijze zorgverzekering
Het kan zijn dat er collectieve afspraken zijn
Gewenste betaaltermijn
gemaakt over de mogelijke betaalwijze(n).
Neem voor meer informatie contact op met onze
Per maand
Per kwartaal
Per half jaar
Per jaar
klantenservice: +31 (0)40 261 18 88.
Gewenste betaalwijze
* Voor betaling via AcceptEmail hebben wij
uw e-mailadres nodig. Deze kunt u invullen bij
vraag 2.
Single Euro Payments Area (SEPA) is een gebied
van ruim 30 Europese landen waarbinnen
alle betalingen op dezelfde manier veilig en
Via AcceptEmail*
Via automatische incasso
Via inhouding op het salaris
Via inhouding op het pensioen
Mijn salarisnummer is
Mijn pensioennummer is
Machtiging doorlopende incasso SEPA
Kiest u voor automatische incasso? Vink dan hier onder aan dat u akkoord gaat met de
automatische incasso.
makkelijk plaatsvinden.
Ik ga akkoord met de automatische incasso.
Wanneer u dit formulier niet via uw computer invult hebben wij ter verificatie uw
handtekening nodig. Hebt u dit formulier wel online ingevuld, dan hoeft u geen
handtekening te plaatsen.
Datum
Handtekening verzekeringnemer:
Incasso door IAK Volmacht B.V., Beukenlaan 70, 5651 CD Eindhoven, Nederland
Incassant ID: NL49IAK556886160000
Door akkoord te gaan of te ondertekenen geeft u toestemming:
- aan IAK om doorlopende incasso-opdrachten te sturen naar uw bank om een bedrag van uw rekening af te schrijven
voor de betaling van uw verzekering;
- aan uw bank om doorlopend een bedrag van uw rekening af te schrijven overeenkomstig de opdracht van IAK.
Voorafgaand aan de incasso informeren wij u over het incassobedrag en de incassodatum.
Als u het niet eens bent met deze afschrijving kunt u deze laten terugboeken. Neem hiervoor binnen 8 weken na afschrijving
contact op met uw bank. Vraag uw bank naar de voorwaarden.
5
Samen voor een perfect verzekerde toekomst
8a De basisverzekering
* De keuze van uw basisverzekering heeft
invloed op de hoogte van uw premie en de
keuzevrijheid in zorgverleners. Kijk voor meer
informatie op iak.nl/basis
Let op: u hebt bij ‘IAK Zorg Plan Selectief
Kies uw basisverzekering*
IAK Zorg Plan Selectief** IAK Zorg Plan Natura IAK Zorg Plan Restitutie
(Selectief Natura) Verzekeringnemer
Partner
(Selectief Natura)’ keuze uit een beperkt aantal
ziekenhuizen. Kijk voor meer informatie op
Kind 1
iak.nl/zorgverleners
Kind 2
** Uitsluitend mogelijk vanaf 18 jaar en bij
deelname aan een werkgeverscollectiviteit.
Kind 3
Kind 4
8b Vrijwillig eigen risico
Iedere verzekerde van 18 jaar of ouder heeft
een wettelijk vastgesteld verplicht eigen risico
per kalenderjaar. In 2017 is dit € 385,-. U kunt dit
eigen risico verhogen door te kiezen voor een
vrijwillig eigen risico. Voor personen tot 18 jaar
hoeft u geen keuze te maken.
Wilt u, naast het wettelijk verplicht eigen risico, een vrijwillig eigen risico? Geef dan
hieronder uw keuze aan. Maakt u geen keuze, dan geldt alleen het verplicht eigen risico.
Verzekeringnemer
Partner
Kind 1
Kind 2
Kind 3
Kind 4
6
€ 100,- € 200,- € 300,- € 400,- € 500,-
IAK Zorgverzekeringen
8c Aanvullend zorgpakket
Het kan zijn dat er collectieve afspraken zijn
gemaakt over de pakketten die u kunt kiezen.
Raadpleeg het premieoverzicht om te zien
welke pakketten u kunt kiezen. Neem voor meer
informatie contact op met onze klantenservice:
+31 (0)40 261 18 88.
* Medische selectie: kiest u voor een
Excellent verzekering? Vul dan een
gezondheidsverklaring in. U kunt de
gezondheidsverklaring downloaden op
de website: iak.nl/zorg of opvragen
bij de klantenservice +31 (0)40 261 18 88.
Wilt u een aanvullend zorgpakket? Geef dan hieronder aan voor welk pakket u kiest.
Verzekeringnemer
Intro
Partner
Kind 1
Kind 2
Kind 3
Kind 4
Start
Royaal Excellent*
8d Aanvullende verzekering
Voor kinderen tot 18 jaar geldt een ruime
dekking voor algemene tandheelkundige
zorg in de basisverzekering. Voor deze
kinderen hoeft u dus geen keuze te maken.
Tandartsverzekering
Als u uw gebit goed wilt verzekeren en zelf het bedrag wilt bepalen wat jaarlijks maximaal wordt vergoed.
Verzekeringnemer
T Start * Medische selectie: Kiest u voor een T Royaal
of T Excellent Tandartsverzekering, dan dient
Partner
u een gezondheidsverklaring in te vullen.
U kunt deze verklaring downloaden op
Kind 1
de website: iak.nl/zorg of opvragen bij
de klantenservice +31 (0)40 261 18 88.
Kind 2
Kind 3
Kind 4
T Extra
T Royaal *
T Excellent*
**Kijk voor meer informatie op
iak.nl/ontzorgpakket
IAK Ziekenhuis Ontzorg Pakket**
Met dit pakket neemt IAK uw zorgen uit handen tijdens een opname in het ziekenhuis.
Ja
Verzekeringnemer
Partner
Kind 1
Kind 2
Kind 3
Kind 4
7
Samen voor een perfect verzekerde toekomst
9 Algemeen
Bent u als verzekeringnemer, of is één van de te verzekeren personen, de afgelopen 5 jaar
geweigerd voor een verzekering? Of heeft een verzekeraar uw verzekering opgezegd?
Ja Nee
Zo ja, door welke verzekeraar?
Wanneer en wat was de reden?
10 Opmerkingen
Als u aanvullende opmerkingen hebt, kunt u die hieronder plaatsen.
9
IAK Zorgverzekeringen
11 Ondertekening
Wij kunnen uw aanvraag niet in behandeling nemen als u niet akkoord gaat met de
algemene voorwaarden. Dit kunt u online aangeven door akkoord te gaan met
onderstaande optie en de datum in te voeren bij vraag 11A. Hebt u het formulier geprint?
Dan kunt u akkoord gaan door de datum en uw handtekening te plaatsen bij vraag 11B.
11A
Ik ga akkoord met de algemene (polis)voorwaarden
Datum
11B
Handtekening verzekeringnemer:
Datum
Door de algemene (polis)voorwaarden te accepteren, verklaart u als verzekeringnemer deze (Aanvullende)
Zorgverzekering(en) te willen afsluiten. Deze algemene (polis)voorwaarden liggen ter inzage op ons
kantoor en zijn beschikbaar op de website iak.nl. Op verzoek kunnen wij ze u ook toesturen.
Dit formulier is de grondslag van de zorgverzekering die u via bemiddeling van IAK Verzekeringen B.V.
afsluit met IAK Volmacht B.V. als gevolmachtigde van de zorgverzekeraar(s).
U verklaart de vragen op dit formulier volledig en naar waarheid te hebben beantwoord en alle voor de
verzekering van belang zijnde feiten die u kent of behoort te kennen, over uzelf en eventueel mee te
verzekeren personen, aan IAK Verzekeringen te hebben meegedeeld.
Verder bent u ermee bekend dat een onjuiste of onvolledige invulling van het formulier of verzwijging van
feiten tot gevolg kan hebben dat het recht op uitkering wordt beperkt, vervalt of dat de verzekering wordt
opgezegd of niet wordt geaccepteerd.
Aan deze aanvraag kunt u geen rechten ontlenen zolang de verzekering niet definitief door IAK
Verzekeringen is geaccepteerd.
Bij de aanvraag van een verzekering of financiële overeenkomst vragen wij persoonsgegevens en andere
gegevens. Deze gebruiken wij:
• voor het aangaan en uitvoeren van uw verzekeringsovereenkomst of financiële dienst
• voor het beheren van de daaruit voortvloeiende relaties
• voor activiteiten gericht op de vergroting van het klantenbestand
• voor onderzoek onder verzekerden of de zorg daadwerkelijk is geleverd
• voor onderzoek naar de door verzekerden ervaren kwaliteit van de geleverde zorg
• voor statistische analyse
• om te kunnen voldoen aan wettelijke verplichtingen
• in het kader van veiligheid en integriteit van de financiële sector
IAK Verzekeringen B.V. en/of IAK Volmacht B.V. kan uw gegevens raadplegen bij de Stichting CIS te Zeist.
Hierdoor kunnen risico’s worden beheerst en fraude worden tegengegaan. Uw gegevens worden in eerste
instantie gebruikt bij de acceptatieprocedure. Na de totstandkoming van een verzekeringsovereenkomst,
worden uw gegevens verwerkt voor een efficiënte en effectieve bedrijfsvoering.
IAK Verzekeringen B.V. en/of IAK Volmacht B.V. hanteert de ‘Gedragscode verwerking persoonsgegevens
financiële instellingen’. Voor zorgverzekeraars geldt daarnaast de ‘Gedragscode verwerking
persoonsgegevens Zorgverzekeraars’. IAK Verzekeringen B.V. bemiddelt in en biedt de IAK Zorgverzekering
en Aanvullende verzekeringen aan. De uitvoering van deze verzekeringen wordt ondergebracht bij IAK
Volmacht B.V. als gevolmachtigde van de zorgverzekeraars die staan vermeld op de Zorgpolis (polisblad).
IAK Verzekeringen B.V. IAK Volmacht B.V.
Postbus 90165, 5600 RV Eindhoven
Beukenlaan 70, Eindhoven
T (040) 261 19 11, F (040) 261 12 05
www.iak.nl
IAK Verzekeringen B.V. KvK: 17086794
IAK Volmacht B.V. KvK: 55688616
AFM vergunning: 12007720
Samen voor een perfect verzekerde toekomst
ZV-AF-AA (2017)
Verzend formulier