Transcript Aanmeldingsformulier Mediaton Philips Health support

 Aanmeldingsformulier Mediaton Philips Health support
Datum aanmelding
Organisatieonderdeel
Naam aanmelder
i i i
Locatie
i
Naam bedrijfsarts
Producten i Mediation
(Hieronder dient u voor elke deelnemende partij de gevraagde gegevens in te vullen)
Zijn de partijen op de hoogte van het feit dat een Mediationtraject is aangevraagd?
Naam partij 1­(incl. voorletters + evt. meisjesnaam)
Burger Service Nummer
Postcode & Woonplaats
Ja
Nee
Geboortedatum
Adres
Geslacht
Man
Vrouw
Land
Tel. nr. werk
Verzuimend
i
Tel. nr. privé/mobiel
Nee
E-mailadres
Ja, vanaf
Door toezending van bovenstaande gegevens aan IAK en/of VGZ verklaart Aanmelder namens Werkgever dat de (aan te melden) Werknemer uitdrukkelijk en ondubbelzinnig
heeft ingestemd met aanmelding bij Philips Health support en het verwerken van zijn/haar (persoons)gegevens conform de doeleinden zoals vermeld op de door IAK ter
beschikking gestelde informatie en/of formulieren.
Naam partij 2­(incl. voorletters + evt. meisjesnaam)
Burger Service Nummer
Postcode & Woonplaats
Geboortedatum
Adres
Geslacht
Man
Vrouw
Land
Tel. nr. werk
Verzuimend
i
Tel. nr. privé/mobiel
Nee
E-mailadres
Ja, vanaf
Door toezending van bovenstaande gegevens aan IAK en/of VGZ verklaart Aanmelder namens Werkgever dat de (aan te melden) Werknemer uitdrukkelijk en ondubbelzinnig
heeft ingestemd met aanmelding bij Philips Health support en het verwerken van zijn/haar (persoons)gegevens conform de doeleinden zoals vermeld op de door IAK ter
beschikking gestelde informatie en/of formulieren.
Naam partij 3­(incl. voorletters + evt. meisjesnaam)
Burger Service Nummer
Postcode & Woonplaats
Geboortedatum
Adres
Geslacht
Man
Vrouw
Land
Tel. nr. werk
Verzuimend
i
Tel. nr. privé/mobiel
Nee
E-mailadres
Ja, vanaf
Door toezending van bovenstaande gegevens aan IAK en/of VGZ verklaart Aanmelder namens Werkgever dat de (aan te melden) Werknemer uitdrukkelijk en ondubbelzinnig
heeft ingestemd met aanmelding bij Philips Health support en het verwerken van zijn/haar (persoons)gegevens conform de doeleinden zoals vermeld op de door IAK ter
beschikking gestelde informatie en/of formulieren.
Toelichting
XF9211-201510
Werkgever
BEWAAR
PRINT
VERZEND