Transcript Aanvraagformulier Budgetbeheer Beschermingsbewind

Kanariesprenk 367
M 06 29040174
4386 DN Vlissingen
[email protected]
www.julsingfinancieelsupport.nl
AANVRAAG BUDGETBEHEERSREKENING / BEWINDVOERING
1. UW PERSOONLIJKE GEGEVENS
AANVRAGER 1
AANVRAGER 2
achternaam
voornamen
geboortedatum
nationaliteit
adres
postcode/woonplaats
telefoonnummer thuis
mobiel
bank- of gironummer
burgerservicenummer
email-adres
2. UW INKOMEN
beroep / functie / soort uitkering
werkgever / uitkeringsinstantie
in dienst / uitkering sinds €
als u werkt: soort arbeidscontract: vast
per maand/4 weken/week
€
tijdelijk contract tot
per maand/4 weken/week
vast
tijdelijk contract tot
netto loon €
per maand/4 weken/week
€
per maand/4 weken/week
netto uitkering €
per maand/4 weken/week
€
per maand/4 weken/week
overig inkomen €
per maand/4 weken/week
€
per maand/4 weken/week
heffingskorting Belastingdienst €
per maand
€
per maand
huurtoeslag €
per maand
€
per maand
zorgtoeslag €
per maand
€
per maand
kindertoeslag €
per maand
€
per maand
toelichting
3. GEZINSSAMENSTELLILNG
gehuwd
samenwonend
gescheiden
sinds (jaartal)
weduwe/weduwnaar
sinds (jaartal)
ongehuwd
leeftijden inwonende kinderen
4. LOPENDE LENINGEN, DEURWAARDERS, INCASSOBUREAUS, POSTORDERS, WINKELPASJES, OVERIGE SCHULDEN (BELASTING, HUUR, STUDIE, ETC.)
naam instelling
(schuldeiser)
contract /
referentienummer
aflossing per
maand
huidig saldo
€
€
€
€
€
€
€
€
€
€
1 van 2
opmerking
ING: NL65INGB0005997039
KvK: 5185494
BTW: NL0169858066B02
Kanariesprenk 367
M 06 29040174
4386 DN Vlissingen
[email protected]
www.julsingfinancieelsupport.nl
AANVRAAG BUDGETBEHEERSREKENING / BEWINDVOERING
bedrag
5. VASTE LASTEN
per maand
2 maanden
kwartaal
halfjaar / jaar
te betalen
aan
rekeningnummer
bank/giro
kenmerk
achterstand
huur / hypotheek €
M 2M KW HJ J
€
gas €
M 2M KW HJ J
€
electriciteit €
M 2M KW HJ J
€
water €
M 2M KW HJ J
€
waterschapsbelastingen €
M 2M KW HJ J
€
gemeentelijke belastingen €
M 2M KW HJ J
€
wegenbelasting €
M 2M KW HJ J
€
hondenbelasting €
M 2M KW HJ J
€
ziektekostenverzekering €
M 2M KW HJ J
€
aansprakelijksheidsverzekering €
M 2M KW HJ J
€
inboedelverzekering €
M 2M KW HJ J
€
autoverzekering €
M 2M KW HJ J
€
uitvaartverzekering €
M 2M KW HJ J
€
overige verzekeringen €
M 2M KW HJ J
€
abonnementskosten telefoon €
M 2M KW HJ J
€
gesprekskosten telefoon €
M 2M KW HJ J
€
internet €
M 2M KW HJ J
€
kabeltelevisie €
M 2M KW HJ J
€
kinderopvang €
M 2M KW HJ J
€
te betalen alimentatie €
M 2M KW HJ J
€
abonnementen €
M 2M KW HJ J
€
6. SLOTVERKLARING EN ONDERTEKENING
Om uw aanvraag te kunnen behandelen, heeft Julsing Financieel Support informatie nodig. Daarom moeten gegevens aan anderen worden
gevraagd, bijvoorbeeld het Bureau Kredietregistratie te Tiel. Met de ondertekening van dit aanvraagformulier machtigt u ons daartoe.
Naar waarheid ingevuld op (datum)
handtekening aanvrager 1
handtekening aanvrager 2
VOOR DE BEHANDELING VAN UW AANVRAAG HEEFT JULSING FINANCIEEL SUPPORT EEN AANTAL BEWIJSSTUKKEN NODIG:
Hieronder kunt u aankruisen welke bewijsstukken u bij dit formulier voegt
een kopie van uw (beider) geldig identiteitsbewijs (paspoort, europees identiteitskaart).
een kopie van voor- en achterzijde van uw (beider) verblijfsvergunning indien u de Nederlandse identiteit heeft
recente originele inkomstenbewijzen van alle hierboven vermelde inkomsten (loonstrook, uitkeringsspecificatie).
kopieën van uw complete bank- of giroafschriften van de laatste maand, inclusief vervolgbladen.
beschikking heffingskorting belastingdienst.
beschikking huurtoeslag belastingdienst.
beschikking zorgtoeslag belastingdienst
beschikking kindertoeslag belastingdienst
overzichten van lopende leningen en schulden (bijvoorbeeld rekeningoverzichten, contracten, nota's).
2 van 2
ING: NL65INGB0005997039
KvK: 5185494
BTW: NL0169858066B02