Transcript Modulo di domanda ZUCCARI 2015-2016

Fac simile di domanda
Domanda per l’assegnazione di una borsa di studio intestata a
“Insegnante Zaira Zuccari”
a.s. 2015-2016
Al Responsabile del Settore
Servizi alla Persona
Comune di Treia
STUDENTE Maggiorenne
Il/La sottoscritto/a ___________________________________________________________________
nato/a a ___________________________________________ ( _____ ) il ___________________________
residente a _____________________________( ____ ) via_______________________________n._______
Codice Fiscale
Telefono:_______________________________________________________________________________
OPPURE:
Compilare da qui se è un genitore, o chi esercita la patria potestà, a presentare la domanda
Il sottoscritto _______________________________________________________________________
nato a ____________________________________________ (____) il______________________________
residente in _________________________ (_____) via ________________________________ n._______
Codice Fiscale
Telefono: ______________________________________________________________________________
genitore o esercente la patria potestà del minore _____________________________________________
nato/a a ________________________________________________________ il ____________________
residente in _________________________ (_____) via ________________________________ n._______
Codice Fiscale
Visto il bando per il conferimento delle Borse di studio “Insegnante Zaira Zuccari” a.s. 2015-2016
pubblicato dal Comune di Treia
CHIEDE
di poter partecipare all’assegnazione della seguente borsa di studio relativa all’anno scolastico 2015/2016:
Borsa di studio di €. 515,00 a favore di giovani che abbiano conseguito il diploma di maturità o siano
stati promossi al successivo anno di frequenza di scuola secondaria di II grado;
Borsa di studio di €. 360,00 a favore di giovani che abbiano conseguito il diploma di scuola media.
A tal fine, ai sensi del D.P.R. 28.12.2000, n°445
DICHIARA
sotto la propria personale responsabilità, consapevole delle responsabilità penali in caso di false
dichiarazioni:
Di possedere / Che il minore possiede il seguente titolo di studio ________________________________
_______________________________________________________________________________________
conseguito con il punteggio di _______/_______ o la valutazione di ________________________________
Che l'ISEE 2016 del proprio nucleo familiare è pari a € _______________________________________
ALLEGA:
• certificato scolastico a.s. 2015-2016 da cui risultino i voti riportati in ciascuna materia per l'ammissione
alla classe successiva o il voto/giudizio finale del diploma;
• certificazione dell'indicatore della situazione economica equivalente, riferita ai redditi 2014, da cui risulti
un valore ISEE 2016 non superiore a € 12.000;
• copia documento del firmatario della domanda.
Treia, ________________
FIRMA
_______________________________________
NOTA SULLA FIRMA DELLA DOMANDA
AI SENSI DELL’ART.38, COMMA 3, DEL D.P.R. 445/2000, LA FIRMA DELLE DOMANDE DA PRESENTARE AGLI ORGANI DELL’AMMINISTRAZIONE PUBBLICA NON È SOGGETTA AD AUTENTICAZIONE OVE SIA APPOSTA IN
PRESENZA DEL DIPENDENTE ADDETTO OVVERO LA DOMANDA SIA PRESENTATA UNITAMENTE AD UNA COPIA FOTOSTATICA, ANCHE NON AUTENTICATA, DI DOCUMENTO DI IDENTITÀ DEL CITTADINO CHE FIRMA LA
MEDESIMA. LA FOTOCOPIA DEL DOCUMENTO VA INSERITA NEL FASCICOLO. LA FIRMA DELLA DOMANDA DA PRESENTARE AGLI ORGANI DELL’AMMINISTRAZIONE PUBBLICA NON È SOGGETTA AD AUTENTICAZIONE
ANCHE NEL CASO IN CUI CONTIENE DICHIARAZIONI SOSTITUTIVE RESE AI SENSI DELL’ART.47 DEL D.P.R.445/2000.
Informativa art. 13 D. Lgs. 30.6.2003 n. 196 (privacy)
Titolare: Comune di Treia, Ufficio Servizi alla Persona P.zza della Repubblica, 2 – 62010 Treia (MC).
Responsabile del trattamento: Assistente Sociale Dott. Orazio Coppe.
Incaricati: Sono autorizzati al trattamento in qualità di incaricati i dipendenti assegnati anche temporaneamente, per esigenze organizzative, ai Servizi alla Persona.
Finalità: I dati dichiarati saranno utilizzati dagli Uffici esclusivamente per l’istruttoria, definizione ed archiviazione dell’istanza formulata e per le finalità strettamente connesse alla erogazione della
Borsa di Studio.
Modalità: Il trattamento viene effettuato sia con strumenti cartacei sia con elaboratori elettronici a disposizione degli uffici.
Ambito comunicazione: I dati verranno utilizzati dai Servizi Sociali del Comune di Treia. Saranno comunicati all’Amministrazione Comunale di Treia e se necessario agli eredi autorizzati dei Sig.ri “
Franco Vittorio Pedaci ed Erina Cervigni Pedaci” titolari della Borsa di Studio e potranno essere comunicati al Ministero Finanze, Guardia di Finanza o altri Enti pubblici autorizzati al
trattamento.
Obbligatorietà: Il conferimento dei dati è obbligatorio per poter usufruire del beneficio in presenza dei requisiti; la conseguenza in caso di mancato conferimento dei dati è la sospensione del
procedimento.
Diritti: L’interessato può in ogni momento esercitare i diritti di accesso, rettifica, aggiornamento e integrazione, cancellazione dei dati, come previsto dagli artt. 7 e seguenti del D. Lgs. n. 196/2003
rivolgendosi ai Servizi Sociali.