Transcript de incassomachtiging

Machtiging t.b.v. betaling van de KNMT-contributie
Persoonlijke gegevens
Naam:
Adres:
Woonplaats:
KNMT-lidmaatschapsnummer:
Factuurgegevens
Bankrekeningnummer:
Op naam van:
Woonplaats:
(alleen invullen indien anders dan naam en woonplaats ondergetekende)
verleent doorlopend volmacht aan de Koninklijke Nederlandse Maatschappij tot
bevordering der Tandheelkunde, (KNMT) gevestigd te Nieuwegein, (rekeningnummer
NL48ABNA0568476441) om de verschuldigde contributie van bovenvermelde rekening
af te schrijven:
O in het huidige jaar (rond 20 december)
O in nieuwe jaar (rond 5 januari)
•
•
Voor een eventuele terugboeking gelden 56 werkdagen
Het ingevulde en ondertekende formulier kunt u ongefrankeerd opsturen naar
KNMT, antwoordnummer 2500, 3430 VB Nieuwegein of via email:
[email protected]
Datum ___________________
Handtekening ___________________