Transcript Verzoek om een vervangende stempas

Verzoek om een vervangende stempas
Verkiezing Tweede Kamer 15 maart 2017
Bent u uw stempas kwijtgeraakt, is uw stempas beschadigd of heeft u geen stempas
ontvangen? Dan kunt u een vervangende stempas aanvragen. Dat doet u met behulp van
dit formulier. U kunt het verzoek zowel schriftelijk als mondeling indienen.
Wanneer?
Uw schriftelijk verzoek moet uiterlijk 10 maart 2017 zijn ontvangen door de
gemeente.
Uw mondeling verzoek kunt u tot 14 maart 2017, 12.00 uur doen bij de balie
Publiekszaken.
Bij een schriftelijk verzoek moet u een kopie van uw identiteitsbewijs meesturen.
De vervangende stempas wordt naar uw woonadres gezonden. Wilt u de stempas op een
ander adres ontvangen, geeft u dat dan duidelijk aan. Houdt u rekening met de tijd
die nodig is voor het verzenden van uw stempas per post!
Na goedkeuring van de aanvraag wordt de oude stempas ongeldig verklaard. Met deze
oude stempas kan niet meer worden gestemd. Er kan alleen nog gestemd worden met de
stempas die als laatste is afgegeven!
1.
Verkiezing
Het gaat om de verkiezing van de Tweede Kamer op 15 maart 2017.
2. Uw gegevens
naam
: ...........................................
voorletters
: ...........................................
geboortedatum
: ...........................................
adres
: ...........................................
postcode en woonplaats
: ...........................................
email (niet verplicht)
: ...........................................
telefoon (niet verplicht)
: ...........................................
adres waar u de stempas wenst te ontvangen
(in te vullen indien dit afwijkt van het bovenstaande adres)
: ........................................... ................................
3. Ondertekening
Datum:
.....................
Contactgegevens
Gemeente Voorst
Publiekszaken
Postbus 9000
7390 HA TWELLO
e-mail
Telefoon
Internet
[email protected]
0571 279911
www.voorst.nl
Handtekening:............................