Transcript Verzoek om nieuwe stempas

J8 (Wrr 59) Verzoek voor een vervangende stempas
Gemeente Houten
________________________________________________________________________________
Verzoek om een nieuwe stempas
Met dit formulier vraagt u een nieuwe stempas aan.
Als u een nieuwe stempas krijgt, kunt u niet meer
stemmen met uw oude stempas.
Wanneer vraagt u een nieuwe stempas aan?
U vraagt een nieuwe stempas aan als u uw oude
stempas kwijt bent of als u uw stempas nooit hebt
ontvangen.
Waar en wanneer moet u dit formulier indienen?
Een schriftelijke aanvraag moet uiterlijk vrijdag 1 april
zijn ontvangen door Afdeling Dienstverlening,
Onderdoor 25, 3995 DW Houten.
Een mondeling verzoek kunt u daarna nog uiterlijk
dinsdag 5 april tot 12.00 uur in persoon indienen bij
Afdeling Dienstverlening, Onderdoor 25, 3995 DW
Houten. Neem een geldig ID-bewijs mee.
U kunt een vervangende stempas eventueel nog
uiterlijk dinsdag 5 april tot 12.00 uur in persoon om
laten zetten in een kiezerspas. Daarmee kunt u in
heel Nederland stemmen.
Bent u onlangs verhuisd?
Bent of gaat u ná 24 februari 2016 verhuizen naar
een andere gemeente? Dien uw verzoek dan in bij
uw oude gemeente.
__________________________________________________________________________________
1. Verkiezing
Ik dien een verzoek in voor een vervangende stempas voor het referendum over de wet tot goedkeuring van de
Associatieovereenkomst tussen de Europese Unie en Oekraïne.
2. Uw gegevens
Naam
eerste voornaam (voluit) en overige voorletters
geboortedatum (dd-mm-jjjj)
|__ı__| - |__ı__| - |__ı__ı__ı__|
adres
postcode
woonplaats
burgerservicenummer (BSN)
e-mailadres (optioneel)
telefoonnummer (optioneel)
Ander postadres
Ik wil de vervangende stempas op een ander adres ontvangen. Vul hieronder het gewenste (post)adres in.
(post)adres
postcode
3. Ondertekening
Datum
: |__ı__| - |__ı__| - |__ı__ı__ı__|
Handtekening
: ________________________________________
woonplaats