Transcript studio REMIND [PDF

L’esperienza del PDTAR di ASL Milano
Progetto REMIND
Graziella Filippini per il progetto REMIND
Fondazione IRCCS Istituto Neurologico C. Besta Milano
IL CONTRIBUTO DEI CENTRI PER I DISTURBI COGNITIVI E LE DEMENZE
NELLA GESTIONE INTEGRATA DEI PAZIENTI
ROMA – ISS 13 Novembre 2015
• Demenze:
rilevanza e impatto sulle famiglie e sul SSN/SSR
- Cronicità
- Multi morbilità
- Grande richiesta di risorse assistenziali
• PDTAR in rete: aspetti chiave
- Interdisciplinarietà
- Chi deve fare che cosa e quando
• prevenzione primaria
• diagnosi tempestiva
• presa in carico nelle diverse fasi della malattia
• emergenza
- Barriere e Facilitazioni alla implementazione del PDTAR
in rete
- Misure di risultato
STORIA DEL PROGETTO REMIND
GAT Regione Lombardia 10/2006
- Studio pilota (2010-11) nei Distretti 2 e 3 ASL MI
Supporto finanziario
- Servizio Sanitario Nazionale
- Ministero Salute RFPS-2007-1-626141
- Corsi di formazione MMG
- Database su sistema web
- Risultati incoraggianti per l’applicabilità del PDTAR
Supporto finanziario
- Servizio Sanitario Nazionale
- Ministero Salute RF 2010- 2318922
- Regione Lombardia Decr. DGS n 12786
- Governo Clinico 2013-2014
Implementazione PDTAR
nei 7 Distretti ASL Milano
REMIND - Obiettivi
• Sperimentare l’applicabilità del PDTAR
demenze nella rete integrata MMGospedale-territorio nei 7 distretti di ASL MI
• MMG: porta di ingresso nel PDTAR
• Approccio interdisciplinare improntato alla
collaborazione e alla continuità
dell’assistenza
PDTAR DEMENZE - DIAGRAMMA DI FLUSSO
Sospetto di decadimento cognitivo
indagini per cause “non neurologiche”
negative
a
n
n
u
a
l
e
MMSE ≥ 24
MMG
MMSE < 24 e età >65 anni
e assenza di familiarità
e assenza altri disturbi neurologici
o
qualsiasi valore MMSE e età>65 con
gravi disturbi comportamentali
Specialista territorio
Servizi sociosanitari
positive
MMSE < 24 e età < 65 anni o
familiarità o
decorso rapido (mesi o giorni) o
gravi disturbi comportamentali
Specialista ospedale
correzione cause
Se persiste il
sospetto di
demenza
mappa dei 7 distretti e i partecipanti
REMIND: Lamappa
dei 7 distretti ASL Milano
GPs: 35
MC: Bassini hospital
Social care community service: 1
GPs: 73
CSSs: 4 (ICP)
MCs: Niguarda, Sacco, CTO hospitals
Social care community service: 4
GPs: 38
MC: Sesto San Giovanni hospital
Social care community service: 2
GPs 54
3 ambulatori ICP
Besta, San Raffaele hospitals
Social care community service: 5
GPs: 70
CSSs: 4 (ICP)
MCs: San Carlo, Don Gnocchi, San
Luca, Trivulzio, and Redaelli
hospitals
Social care community service: 2
GPs: 66
CSSs: 2 (ICP)
MC: San Paolo hospital
Social care community service: 4
GPs: 16
CSSs: 2 (ICP)
MC: Policlinico hospital (2 MCs)
Social care community service: 1
REMIND - PDTAR ASL Milano
ICP 13 ambulatori
territoriali
neurologici (7) e
geriatrici (6)
15 CDCD
ospedalieri
neurologici (10) e
geriatrici (5)
Servizi
sociosanitari
Specialisti territoriali &
ospedalieri
352
MMG
DIAGNOSI E
INTERVENTI
Cure
intermedie
ADIDEM
MMG
Prevenzione, diagnosi
tempestiva, invio
appropriato allo
specialista, presa in
carico nel decorso
diagnosi tempestiva,
decisione sugli
interventi
NA in RSA &
RSA aperta
CDI
associazioni &
volontariato
Supportano diagnosi tempestiva, qualità
assistenziale e risposte adeguate ai bisogni dei
pazienti e familiari
REMIND: METODI - I
• Coorte prospettica
• Criteri di inclusione: adulti che si rivolgono al MMG
per un sospetto decadimento cognitivo di qualsiasi
tipo, o per un disturbo del comportamento,
riportato dalla persona stessa, da un familiare o
sospettato dal MMG in assenza di diagnosi. Non
limiti di età. Residenza/domicilio nella ASL Milano.
• Consenso informato scritto
METODI - II
• Intervento:
- formazione dei MMG (13 corsi distrettuali)
- MMSE somministrato dal MMG (formazione diretta)
- decisione di invio del paziente allo specialista
- presa in carico nelle diverse fasi della malattia
- schede cliniche condivise tra MMG e specialista su
sistema web .
REMIND - Centro di coordinamento
Fornisce il supporto organizzativo a pazienti, familiari, medici di
famiglia, specialisti neurologi e geriatri. Collabora con il Dipartimento
S.S.B.- Cure Primarie e i 7 Distretti di ASL Milano.
Principali attività :
• supporta il paziente e il familiare, su indicazione del MMG, lungo il
PDTAR
• prenota la visita specialistica nella struttura ospedaliera o territoriale
indicata dal MMG, incluse le visite di controllo
• tiene traccia delle visite specialistiche effettuate
• fornisce assistenza tecnica ai medici nell’utilizzo del database online
• controlla la completezza e la qualità dei dati in database.
• prepara report periodici per i partecipanti al progetto
SCHEDA CLINICA DEL MMG
MMSE
Comorbidità
Sintomi
cognitivi
SCHEDA CLINICA DELLO SPECIALISTA
Diagnosi
Terapia
VISITA SPECIALISTICA RICHIESTA DAL MMG – sistema webservice
Il sistema è dotato di un modulo di gestione Alert e-mail con il Centro di
coordinamento che provvede alle prenotazioni delle visite specialistiche.
Visita specialistica urgente – sistema webservice
REMIND - risultati
2013 - 15
Progetto DEMENZE – flow chart 2013-15
756 MMG PRESENTI AI CORSI
baseline
Maggio 2013
Gennaio 2014
352 MMG partecipanti
4249 pazienti inclusi
1561 - 37%
PERSI
Maggio 2014 12 mesi
Gennaio 2015
192 – 55% MMG
2688 - 63%
MMG*
2302 - 54%
Specialista
859 - 20%
1706 - 40%
mancanti
Maggio 2015
Febbraio 2016
1099 - 26%
MMG non partecipa a FWUP
382 - 9%
causa ignota
41 - 2%
altre cause (salute o
volontà paziente)
140 - 3%
ritiro consenso, decesso,
trasferimento
1566 - 37%
24 mesi
982 - 23%
* 1901- 45% cartella in database; 401 - 5% dati cartacei
visita non eseguita
Caratteristiche dei pazienti in F-UP e dei persi
NO FOLLOW UP
1561 (37%)
FOLLW UP
2688 (63%)
TOTALE
4249 (100%)
1023 - 65,5%
1798 - 67%
2821 - 66%
76,5 ± 8 [45 -99]
77 ± 8 [45 -100]
77 ± 8 [45-100]
9 ± 4 [0 -25]
9 ± 4 [0 -26]
9 ± 4 [0-26]
26,7 ± 3 [3-30]
25,9 ± 3 [6-30]
26,2 ± 3 [3-30]
1219 – 78%
2082 - 77,5%
3301 - 78%
- disturbo isolato di memoria
983 - 63%
1658 - 62%
2641 - 62%
- disturbo memoria multidominio
424 - 27%
863 - 32%
1287 - 30,5%
- non amnestico
154 - 10%
167 - 6%
321 - 7%
CARATTERISTICHE
Femmine N %
Età media ± Ds [Range]
Anni di scuola media± Ds [Range]
MMSE Media± Ds [Range]
Comorbidita’
Esordio
Aderenza dei MMG al PDTAR demenze
Maggio 2013
Gennaio 2014
baseline
aderenza al PDTAR
4249 pazienti
NO 230 - 5%
visita specialistica
Maggio 2014 12 mesi
Gennaio 2015
aderenza al PDTAR
visita specialistica
SI 4019 - 95%
NO 2992 - 70%
SI 1027 - 24%
1901 pazienti
NO 71 - 4%
SI 1830 - 96%
NO 1745 - 92%
SI 85 - 5%
Dopo visita specialistica il 7% dei pazienti viene rinviato al MMG con
diagnosi di funzioni cognitive normali
Non aderenza al PDTAR – pazienti in fw-up
Maggio 2014- Gennaio 2015
• 230 pazienti a cui non è stata chiesta visita
specialistica (MMSE basale <24)
• per 92 (40%) di essi sono disponibili dati di follow-up
• MMG segnala peggioramento clinico per 31 (34%)di
essi
• MMSE risulta peggiorato per 22 (24%)
Depressione – 1758/1901 (92%) pazienti
GDS 0-5
N. 970 (55%)
GDS 6-8
N. 444 (25%)
GDS 9-15
N. 344 (20%)
femmine, n (%)
640 (53%)
298 (25%)
260 (22%)
maschi
330 (59%)
146 (26%)
84 (15%)
78 ± 8 [45 – 99]
77,5 ± 8 [51 – 99]
78 ± 8 [47 – 100]
9 ± 4 [0– 26]
9 ± 4 [0– 23]
9 ± 4 [0– 23]
27,1 ± 3 [6 - 30]
26,7 ± 3 [10,34 - 30]
26,1 ± 3 [8 - 30]
- disturbo isolato di
memoria
657 (57%)
277 (24%)
216 (19%)
- disturbo di memoria
multidominio
244 (51%)
128 (27%)
110 (23%)
- esordio non amnestico
69 (55%)
39 (31%)
18 (14%)
CARATTERISTICA
età*
anni di scuola*
MMSE*
esordio clinico
* media ± ds (range
baseline
4249 inclusi
37% persi
12 mesi
2688 - 63%
Diagnosi disponibile a 12 mesi - MMG o specialista
• AD
137
5%
• Demenza vascolare
113
4%
• Demenza mista (vascolare e degenerativa)
117
4%
• Altri tipi di demenza
109
4%
• Funzioni cognitive compromesse (MCI?)
506 19%
• Disturbo cognitivo soggettivo
903 33%
• In accertamento
803 30%
MMSE: valori medi (ds) al basale e a 12 mesi per diagnosi
2369 pazienti*
Diagnosi
Pazienti
n
MMSE
basale
12
mesi
differenza
p value
AD
129
20,4 ±5
18,9 ±5
-1,5
0,01
Demenza mista
116
21,5 ±4
20,5 ±4,5
-1
0,008
Demenza vascolare
103
22,3 ±4
21,4±4,5
-1
0,04
Altro tipo di demenza
98
22,7 ±5
21,4 ± 6
-1,3
0,02
Funzioni cognitive
compromesse - MCI
464
24,8 ±3
26,0±3
+1,2
<0,001
Disturbo cognitivo
soggettivo
899
27,4 ±2
28,4±1,5
+1
<0,001
In accertamento
560
26,9±3
27,1 ±3
+ 0,2
ns
* 319 pazienti non hanno ripetuto MMSE al controllo.
Risultati
• Disponibilità del PDTAR di ASL Milano, che è in aggiornamento
• Migliorato l’invio dei pazienti allo specialista e ridotti gli invii
inappropriati
• Ridotte le liste di attesa per le prime visite specialistiche
• Tre gruppi di lavoro operativi (disturbi cognitivi lievi; demenze;
percorso post-diagnosi); hanno prodotto documenti per
aggiornamento PDTAR
• Risultati che appartengono alla comunità dei pazienti, medici e
istituzioni che hanno sostenuto il progetto con investimenti.
Neywork project (code: NET-2011-02346784)
WP5 - An integrated care pathway for early diagnosis and best
management in the National Health Service of five Italian regions.
ASL Milano
Progetto REMIND - partecipanti
P Moser e S Chirchiglia
Direttori Distretto 1 e 4 ASL
G Lacaita e D Sghedoni
Dipartimento Cure Primarie ASL
J Bisceglia, C Stellato
SC Residenzialità ASL
M Morbin, P Tiraboschi, F Tagliavini
Fondazione Istituto Besta
F Clerici, G Grande, C Mariani
Ospedale Sacco
G Bottini, S Basilico, E Agostoni
Ospedale Niguarda
E Rotondo, E Scarpini
Policlinico Università
E Farina, F Saibene, M Alberoni, N Viti
Fondazione Don Gnocchi
C Rosci, E Capitani
Ospedale San Paolo
L Manfredi, A Caporale
Clinica San Pio X
V Silani
Istituto Auxologico
C Negri Chinaglia
Pio Albergo Trivulzio
Gandolfi, S Vitali
Istituto Geriatrico Golgi Redaelli
C Bilotta, S Bressi, C Cusi, S Dalzocchio,
A Di Giovanni, M Gasperini, S Schioppa
Istituti Clinici Perfezionamento
L Bovone, M Montani, V Pappalepore
E Scafuro, U Tamborini,
Coordinatori Medici di Medicina Generale
A Donzelli
Educazione all’Appropriatezza ed EBM ASL
D Arenella
Centro Coordinamento